新形势下医院档案管理的现状及改进措施

张兴文

①山东省淄博市临淄区人民医院 山东 淄博 255400

1 医院档案管理现状

医院的档案室主要分两块：一是综合档案室，包括文书、科技、基建、财会、声像和实物档案等门类；二是病案室，主要是各类病历档案，这是医院档案利用率最高，也是数量最多的档案。目前，医院档案还没有做到真正的综合管理，没有统一的档案管理软件，保管期限模糊，检索工具简单，编研材料稀少，信息开发利用项目更是顾不上，所以在作用的发挥上就受到一定局限。加之多数国有医院历史悠久，档案整理不够规范，越存越多，越多越乱，管理层次还需要上一个台阶。

2 医院档案管理的措施

随着社会经济的快速发展，人民生活的不断提高，人们对就医的环境、标准以及对自身的保健越来越重视。另外，医疗体制的不断改革，独资、合资和私营医院的掘起，对国有医院更是个挑战。因此，医院之间的竞争也要走向市场化。怎样在竞争中把握市场，提高业务技能，扩大影响面，吸引更多的患者。笔者认为管好、利用好医院档案，是一个很重要的方面。

2.1 做好重点档案的保管和利用工作

一是医院档案室要重点收集、保管好重大的有价值的文件资料，如疑难病例、重大事故的抢救；购买高科技设备仪器开箱后图纸、说明书、包修卡等材料。二是做好档案的利用工作。一个事故的发生，是人为的还是机械的，重大手术是如何决定的，解决问题的办法就是要找出证据，如果把原记录归档入室，是什么原因，谁的责任，它的过程如何，一查档案就全清楚了。

2.2 电子档案管理，提高现代化管理水平

档案管理如果还用现行的方法进行保管，肯定要落后于社会发展和需要，只有不断提高规范化和现代化管理水平，才能逐步适应现代社会和人们的生活、工作需要，那就是实行现代化档案管理。

2.3 医院档案室各门类档案的现代化管理

安装统一的档案管理软件，实行文档一体化，达到保管更安全，利用更方便，还可在本系统内资源共享。同时，对需要向社会公开的资料，医院可定期在自己的网站上公布，扩大社会影响，让更多的人们了解、熟悉医院的情况，让更多的病员到医院来，使医院提高知名度和经济效益，达到双丰收。档案的现代化管理，还可以节约人力、物力和时间，对于医院或其他部门都是既经济又科学的管理办法。

2.4 医院病案室的档案管理

2.4.1 不能只停留在录入病历封面内容等目录上，而应该把应归档的纸质病案通过扫描仪进入计算机，然后再刻入到光盘内进行保存。这样做有几大好处：一是利用病案档案时，不用查找纸质病历，可以直接在计算机内查找到病人的所有情况，对纸质档案也可得到有效的保护；二是通过局域网可以达到资料共享，专家、技术人员和相关人员都能以最快的时间得到利用。节省时间，节约人力，也会为医学项目的研究提供快捷便利的条件。三是采用光盘全息存贮过程中，对遇到的褪变字迹通过特定的程序处理能将模糊的字迹清晰的显示在屏幕上，再通过打印机打印，或屏幕摄影输出，便可得到档案字迹本来面貌的复制品。

2.4.2 如果要长期妥善的保存好医院档案可采取定期向当地档案馆移交管理类档案的办法。地方档案馆有各种先进的保管设备，有档案专业技术人员对馆藏档案进行管理和维护，既延长了档案的寿命，还可使档案得到高质量的保护。而医院的保管条件是有限的，一些宝贵档案如长时间得不到维护，就会减少其寿命。因此，定期移交档案是从长远考虑，是对医院、病人和科研负责，是为国家和社会留下宝贵的财富。

2.4.3 对病案要准确划分保管期限和分类鉴定。准确地说医院的病历档案应归属于科技档案，科技档案是积累科技经验的重要手段。所以，形成、积累、管理科级档案不仅是当前的需要，不只是一代人的需要，而且是长远的需要。科技档案作为科技思想、成果的一种表现形式和存在形式，作为积累科技经验的一种手段，它对于人类发展科技和建设社会主义市场经济都具有重要作用。对于一个医院来说，如果有完整、准确、系统的病历档案的丰富储藏，那这个医院的科研、生产秩序就好，投资就可能省一些，出成果就可能多一些。

国家卫生部曾规定住院病历保管为30年。30年以后病历如何处置，没有具体的期限。根据国家档案局档案管理规定，结合医院病案实际情况，我认为应做好以下病案工作：

一是对30年以上的要进行分类保管；对30年以下的按住院顺序号保管。对极少数30年以上病案的鉴定，要挑选有科研价值、有特色科研、重大高难度、获市以上奖项的科研成果等病案、公伤等病案

可作为永久保存，其余达到期限可以销毁。对永久保存的病案有条件的医院要进行扫描刻成光盘，实行纸质与光盘同时存贮。对要销毁的病案原首页保存在档案盒，并同时将病人的姓名、性别、年龄、住址、单位、入出院诊断、住院日期、天数等重要事项汇编成册，各登记注明登记人、日期，并由责任医师签名以示其真实性价值。

二是对新形成的病案，在归档前要提请病历审核小组作相应的鉴定，在病案袋上可暂作保管期限，30年后相关人员再次进行鉴定，以审核其是否具有长期保存价值。对于30年具有永久保管的病案，既保留了具有科研教学价值的档案原件，也保留了反映不同时期医疗业务、医疗管理水平的原始文本，同时又实现所有住院病案重要项目的真实凭据转移，达到病案档案能系统反映医疗单位医疗业务情况以及保存备查的保管目的。

2.4.4 提高病案业务管理水平，积极做好信息开发成果利用。医院要积极组织病案员参加档案专业教育培训。同时，要吸纳病案管理专业毕业新生充实到病案室。要本着为医院管理、临床科研、教学，为医疗制度的建立以及提供统计分析的目的，制定病案编研计划书并组织实施，可以编制“疾病分类动态变化图表”、“病种与费用”、“病种与住院天数”等编研材料，提供给各类用户使用，发挥病历档案在社会生活等各方面的作用，主动实现其应有的价值。

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