有创通气与BiPAP呼吸机在治疗重症肌无力患者中的应用

庄春香 张桂 孙洋洋 南京军区南京总医院 (南京 210002)

0 前言

无创双水平气道正压通气(BiPAP)呼吸机是近些年来发展起来的一种新型通气技术，临床上目前主要运用于治疗因各种原因所致的呼吸衰竭。BiPAP模拟自然呼吸生理状态，使患者感觉舒适，但过高的气道正压会增加心脏负担，过低则临床疗效受限；加之其具有一定的应用范围，只有在治疗过程中适时地加以应用才会起到事半功倍的效果。本文就有创通气与BiPAP呼吸机在治疗重症呼吸肌无力患者中的应用，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者，女，42岁，因双侧眼睑下垂5月余、加重伴呼吸困难、饮水呛咳一周住院。入院后气管切开接呼吸机辅助呼吸，多次脱机失败，为进一步治疗转入我科监护病房。

1.2 方法 气管切开处接呼吸机辅助呼吸、深静脉建立静脉通路、心电监护、置鼻饲管行肠内营养。机械通气一个月后病情稳定，全身营养支持效果好，符合脱机条件，给予无创BiPAP辅助通气，10天后病情无反复，给予减少肠内营养液，尝试经口进食，给予流质无呛咳后，逐渐停鼻饲。住院两月余顺利带管(气切套管)出院，嘱患者夜间睡眠时给予无创BiPAP呼吸机辅助通气，白天无需使用。

2 结果

至今已有两年时间，经随诊患者目前生活状态良好。

3 讨论

重症肌无力( myasthen gravis, MG)是一种神经肌肉接头部位因乙酰胆碱受体抗体(AchR-Ab)减少或传递障碍所引起的一种慢性自身免疫性疾病。临床症状多样化，特征为部分或全身骨骼肌易于疲劳，表现为晨轻暮重，疲劳后加重，经休息后较前缓解，仍有12%～16%左右的重症肌无力患者可发生呼吸衰竭，终因呼吸肌受累而死亡。呼吸肌无力是MG患者在某种诱因下急性发作的重症肌无力危象表现之一，它使机体不能进行有效的换气功能，而出现危急状态。所以发生呼吸肌无力的主要治疗措施是机械通气，采取气管插管或气管切开维持患者的呼吸是抢救重症肌无力危象的有效手段。因此，正确掌握呼吸机的性能，保证机器正常运转，特别是有创通气与BiPAP呼吸机在治疗重症呼吸肌无力患者中的适时应用是成功治疗的关键。

3.1 有创通气

3.1.1 保持呼吸道通畅 及时有效的吸痰是保证患者康复的关键。选用柔软、粗细适中的吸痰管，一次吸痰时间不超过15s，每次吸痰前给予纯氧吸入1～2min，同时配合翻身叩背，该患者有自主咳嗽，吸痰效果大大提高。吸痰过程中要用一看、二听、三咳、四吸四步操作法来进行[1]。一看：看患者的面色、呼吸，判断气道内有无痰液；二听：俯身侧身靠近患者前胸令其咳嗽，根据咳嗽时气道冲击痰液的声音，判断痰液多少稀稠情况，必要时气管滴药；三咳：气管滴药后5～10min令患者用力咳嗽，多数患者在滴入化痰药后能较易咳出；四吸：对无力咳出的患者用吸引器吸痰。

3.1.2 防止呼吸道感染 控制肺部感染，合理应用抗生素，室内空气新鲜，严格限制探视人员，吸痰用物每日更换，气切处敷料必须保持干燥，呼吸机管道需超过48h才能予以更换，能有效防止呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生。

3.2 BiPAP呼吸机的应用

人工气道(气管插管或气管切开)在建立过程中的意外和风险，以及给患者带来的痛苦，往往难以被患者和家属接受；而人工气道建立后繁重的护理任务也耗费了人力资源。BiPAP呼吸机可以避免建立人工气道的痛苦与创伤，保留了气道的防御功能，避免与人工气道相关的感染、出血、堵管等一系列并发症，易被患者接受，明显缩短住院时间，减少医疗费用。

3.2.1 呼吸机模式选择 根据病情选择同步间歇指令通气(SIMV)或压力支持(PSV)模式辅助通气。该模式在无创呼吸机上仍适用，能减少人机对抗，减少患者的呼吸功耗，利于患者呼吸肌力的恢复和顺利撤机。

3.2.2 上机时的注意事项 吴小玲和游水秀等[2]认为，为保证患者舒适，避免在呼吸机送气过程中给患者戴面、鼻罩，有两种方法：一是开机先调整好参数，按暂停送气健，此时呼吸及暂停送气，给患者戴好鼻、面罩，当患者吸气时即触发呼吸机开始工作，另一种方法是调整好参数后关机，当患者固定好鼻、面罩后开机，此时的参数为关机前所调好的。而且，BiPAP呼吸机通气管道是采用通气活瓣与鼻罩相连，以利于出气的排出，因此，方向不能接反，治疗期间也应密切观察通气活瓣的工作状况，注意活瓣出口避免被掩盖或阻塞，预防窒息。

3.2.3 通气期间的监测与观察 BiPAP呼吸机的结构简单，自身没有完善的监测功能，故监护显得更加重要。上机前应进行心电监护、血气分析监护，以便为调节呼吸机的参数和观察病情提供依据。严密监测呼吸的频率、幅度、呼吸肌运动等，以综合判断通气治疗的效果，避免压力过大造成压力损伤，如气胸、纵隔气肿等[3]。观察人机配合情况，有无人机对抗现象；指导患者尽量使用鼻腔吸气，不张口呼吸，作平静深呼吸；告诉患者呼吸机是跟着患者的呼吸而送气，而非患者跟随呼吸机呼吸。

3.2.4 脱机后观察 顺利脱机后根据患者的综合状况继续使用无创BiPAP呼吸机，以防呼吸衰竭，严密监测患者的生命体征、胸廓起伏、末梢循环，使患者取半坐位休息，利于肺扩张，同时应向患者说明撤机的目的和要求以取得配合。

4 小结

BiPAP呼吸机具有操作方便、不良反应少、患者依从性好的特点，它不仅能改善患者的通气功能，而且能提高患者的生活质量。我们的应用体会是：患者神志清晰能够合作、具有自主呼吸能力且稳定，有咳痰能力且痰液较少者可应用BiPAP无创机械通气治疗。但对于病情危重、血压过低、伴有恶性心律失常者，甚至是神志不清、呼吸微弱、严重消化道出血与频繁呕吐、气道分泌物多且粘稠者应积极采取有创通气治疗。

[1]孟爱凤，戴炳媛.高龄原发性肺癌围术期的护理.中国实用护理杂志，2002，18(15)：26-27.

[2]吴小玲，游水秀，宋志芳.BiPAP治疗COPD呼衰患者并发不良反应的原因分析及护理对策[J].现代护理，2006，12(8)：706-707.

[3]丁芳，董兰聪，楼一玲.双水平气道内正压无创通气呼吸机在治疗慢性阻塞性肺疾病中的应用和护理[J].现代中西医结合杂志，2005，14(5)：667-668.