医改过程中医院转制现象引发的思考

■ 吉训明 杜淑英

2009年4月21日，《人民日报》的人民时评专栏发表了“且看医院回购风”的署名文章，文中提到少数地方“当初以医改的名义将公立医院卖了，如今再以医改的名义将其买回来……，这种风潮使新医改的未来令人担忧”[1]。在新医改方案出台伊始，透过这种现象进行深入思考，对于探讨医改配套方案和相关制度建设等问题具有现实意义。

1 现象反思

1.1 辩证分析

20世纪80年代中期，以国务院出台《关于卫生改革若干政策问题的报告》为标志，拉开了建国以来第一次医药卫生体制改革的序幕，将医药卫生领域纳入市场经济体制中，以市场化、商业化的服务运作模式规范医疗卫生服务。2009年3月发布的《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确了政府在公共卫生和基本医疗服务中的主导地位，从政策到财政投入等多方面的规划，表明了政府维护医疗卫生事业公益性的决心。

然而，我们却在第二次医改初期看到了一种怪现象，个别地方政府又将曾经转为民营医院的公立医院重新转制回来。分析当初的“卖”与现在的“买”，不能就事论事，也不能简单的用“对”与“错”来评断，需要理性分析和辩证思考.虽然“卖”与“买”现象是特定情境下的产物，但“也难免有保护地方政府利益的嫌疑[1]”。

由于上世纪70年代末至90年代中期，我国政府的财政收入占GDP的比例持续下降，客观上影响了政府在医药卫生事业上的投入。第一次医改的出发点之一就是减轻国家的财政负担，引入市场机制是其主要特征。正处在改革开放初期的医改，一是同全国的改革开放一样没有可以借鉴的经验，尚处于“摸着石头过河”的尝试阶段；二是医改的指导思想和宏观政策框架就是既要公立医院引入市场机制，又不允许市场化运作，为了生存和发展，“卖出”公立医院的现象便应运而生，关乎人类生命与健康的医疗机构无可奈何地成为了利润最大化的追求者。新医改方案强调国家、政府对公共卫生事业的职能和公立医院的公益性质，明确提出将加大对公立医院的财政投入，而此时个别地方政府纷纷“买”回当初以医改名义“卖”出的医院，这种基于狭隘地方利益的做法，充分反映出国家利益观和全局观的缺失。

1.2 认识上的误区

“卖”与“买”现象暴露出个别地方政府对两次医改认识上的误区：当初引入市场机制的医改就是“卖”，谁卖得多、卖得快就说明成功了，民营医院比例超过公立医院就表示已经市场化了；而现在强调公益性，就开始回购，以为公立医院多起来了，公益性的目标就能实现[1]，这种片面的认识如果得不到及时纠正，将会严重影响新医改方案的正确实施。

1.3 配套方案和制度缺位

从80年代开始的医改历经坎坷。24年后再反思，笔者认为当初公立医院的“卖出”，无论是个别地方政府为了政绩也好，还是追求局部利益也罢，客观上影响了公立医院公益属性的固守。如果将“卖”的责任仅归结于个别地方政府对改革的认知存在问题和甩财政“包袱”的话，不但有失公平也不能以理服人；政府对医药卫生事业财政投入的严重不足和减轻国家财政负担的医改模式，也有一定的催生作用。而更重要的是第一次医改配套方案和制度缺位是一个不能忽视的问题。如果当初能够透过“卖”的现象分析其本质、加以及时有效的遏制，并在此基础上建立和完善配套方案及相关制度，相信不会有如今新一轮的回购。新医改已经开始，依然存在配套方案、实施细则等相对滞后或缺位的问题。因此，为了新医改的健康发展，出台相关配套方案和加强制度建设已经成为当务之急。

1.4 “卖”与“买”导致的结果

第一次医改期间，个别地方政府将医院“卖出”的行政行为，不仅造成了国有资产的流失，而且医院自谋生机、自负盈亏和自我发展的结果，导致了卫生行政管理职能定位的偏差，使医疗机构偏离“救死扶伤”和“人道主义”公益属性的轨道，严重影响了医药卫生事业的公平性和社会功能[2]。这次医改刚开始，一些地方的“回购”现象令人深思。郝洪从经济效益角度对此现象进行了深刻的剖析“国家将对公立医院加大投入，更多的公立医院就意味着更多的财政资金投入，民营医院回购的背后，也难免有保护地方政府利益嫌疑”。如果只关注局部利益、只算地方政府机构的小账，置国家和民众利益于不顾，其结果不仅不能体现政府的惠民政策和不利于公立医院公益性的回归，而且最终贻害的仍然是我国医药卫生事业和人民大众的切身利益。

2 思考

医药卫生事业关乎重大民生问题，深化医药卫生体制改革，逐步建立符合我国国情的医药卫生体制是一项涉及面广、难度大的社会系统工程。正确解读医改方案、加强医改配套方案以及制度建设，是保障医改正确方向的关键。

2.1 稳定才能发展

公立医院具有救死扶伤、健康促进的公益性质，政府充足的财政投入和稳定的卫生政策是其公益性和医学科学健康发展的保障。回顾建国60年来，我国医药卫生领域走过的历程不乏令人心痛的经历：十年动乱使医药卫生事业受到重创；“总体上不成功”是对第一次医改的评价，几个字用了20余年；将市场经济体制下的运营模式引入卫生领域，政府对医药卫生事业的财政投入不足而且缺乏有效的补偿机制，医务人员被时而姓“公”、转眼改姓“私”的变化搞昏了头脑，不仅挫伤了医务人员的职业情感，而且对于医学事业的可持续发展极为不利，更重要的是损害了大众的健康权益[3]。当初许多医院管理者对公立医院改“姓”民营的做法产生质疑：市场环境中的医疗机构如何体现“救死扶伤”的医学价值？远离公益属性和人文精神的医学到底应该如何发展？保障宏观卫生政策的稳定和促进医疗卫生事业的发展既是政府的责任，也是医务人员的心声，稳定才能发展是硬道理，是新医改取得成功的保障。

2.2 加强医改配套方案和制度建设

2.2.1 建章立制。与民众利益息息相关的公共卫生服务领域的改革，其内在的、立足于公众利益的制度建设至关重要。医改是一项综合改革，其间涉及相当多的制度设计，原则就是要围绕“把维护人民健康权益放在第一位”和“实现人人享有基本医疗卫生服务”的目标，健全和完善政策体系和制度保障。目前出现的“回购”民营医院现象，反映出新医改在配套方案和制约机制建设等方面亟待解决的问题。没有规矩不成方圆，我国已有30年改革开放的成功经验作为基础，也有医药卫生体制改革总体上不成功的教训可以借鉴，因此，国家卫生行政主管部门和各级地方政府应当在正确解读新医改的同时积极调研，以国家和人民根本利益作为考量的出发点，尽快出台配套方案和实施细则，从源头上预防和杜绝地方本位主义，确保医改方案的正确实施。

2.2.2 严格管理。实践证明，医改配套方案和相关制度需要很好的执行力来实现，严格管理不可或缺。因此，在医改总体框架下作到一切管理工作服务于改革、规范行政行为和依法行政，用健全的监管体制和约束机制保障百姓受益，促进医改目标的实现。

2.3 提高地方政府行政能力

2.3.1 医改成功需要积极作为。完善公立医院的补偿机制，是使公立医院体现公益性质的基本前提和有效保障，而不是回购医院的风向标。新医改实施后，不能因为政府和中央财政加大对公立医院的投入，个别地方政府就借此作为筹划局部利益和盘算集体小账的契机，各级地方政府要加强新医改方案的学习，正确理解和积极作为，应当以国家利益为重，把“维护人民健康权益放在第一位”和“实现人人享有基本医疗卫生服务” 的目标做到实处，还要在此基础上强化地方政府的责任和执行力，广泛动员医务人员和社会群体积极参与并使其形成合力。

2.3.2 积极作为需要行政智慧和决心。新医改秉承公益性的大方向，同时增加了市场竞争的元素——探索符合我国国情多元化办医的新途径。笔者注意到《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提到“要积极稳妥地把部分公立医院转制为民营医疗机构、鼓励民营资本举办非营利性医院和落实非营利性医院税收优惠政策”，会不会有人借此开动脑筋为地方局部利益精打细算：先将民营医院“买进”获得财政补偿后再转制出去；或者以“民营资本举办非营利性医院可以享受税收优惠政策”为依据，不加控制的派生出许多民营非营利性医院？会不会出现新一轮的“什么风”等等。能否在这次改革的初始阶段起好步，事关整个医改的成败。各级地方政府和医院管理者要珍惜这次难得的历练机会，首先要在中央宏观架构的前提下，结合本地方本部门的实际情况制定具体措施。其次，医改过程中需要地方政府的智慧和强大的决心，不断开拓创新、逐步探索出符合本地区多元化办医的新途径。

2.4 医务人员的使命

新医改充分体现以人为本的改革理念，明确国家将推进公立医院改革试点和补偿机制的改革，摈弃了此前改革过度市场化的做法，承诺强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，不断增加投入，维护社会公平正义。政府将在3年内为医药卫生事业特别是公立医院筹资8500亿（中央财政拨款占1/3）人民币，从而促使公立医院公益属性的理性回归。这一指导思想与医学精神相契合，为促进社会人文与医学人文的融合奠定了基础。医务人员是秉承救死扶伤、悬壶济世之仁者精神的实践者，在医治疾病和健康促进方面承担着职业使命；在新医改实施过程中，医务人员同样也是义不容辞的实践者。新医改方案向医务人员提出了“提高医疗卫生服务的水平和质量，满足多层次需求，使全体国民共享改革发展成果” 的更高要求。新医改确立基本医疗卫生制度回归公益性、建立符合国情的医药卫生体制、逐步实现人人享有基本医疗卫生服务目标的重任已经落在改革实践者的肩上，任重而道远。

总之，新医改已经开始，尽快出台配套方案和相关制度，是保障医改健康发展的关键。作为新医改的实践者，我们既有救死扶伤和人道主义的职业使命，也有“维护人民健康权益”、“实现人人享有基本医疗卫生服务”的责任和义务。我们企盼新医改目标的实现，也期待着医药卫生事业腾飞的未来。

[1]郝洪.且看医院回购风[N].人民日报,2009-04-21(5).

[2]杜淑英,张育,张文远,等.依法执业的伦理反思[J].中国医学伦理学,2008,21(3):118-120.

[3]杜淑英.公立医院“卖买”的“对”与“错” [N].健康报,2009-06-18(4).