县医院生存发展的影响因素及政策建议

马丽平 洪 宓

中共中央、国务院2009年3月发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》中要求“发挥县医院的龙头作用，用3年时间建成比较完善的基层医疗卫生服务体系。”卫生部部长陈竺也指出，自2009年开始，三年内中央重点支持2000所左右县医院建设，使每个县至少有一所县级医院基本达到标准化水平[1]。中央平均支持每个县医院1800万元[2]。充分体现了中央对县医院建设的重视。但我们对县医院还缺乏系统研究，本研究采用文献综述和现场调研相结合的方法，选择东部、西部和中部共4省17家县医院进行了实地调研，与省市县卫生行政部门、医院协会、县医院管理者、县医院的医务人员共200余人次进行座谈，就地方财政对县医院的投入、中央财政对县医院的投入、人事制度、新型农村合作医疗保险和城乡医院对口支援工作等方面探讨县医院生存和发展的影响因素。并在此基础上提出相关政策建议。

1 县医院生存发展的影响因素

1.1 地方政府对县医院的财政投入影响县医院的生存发展

根据国家关于《农村卫生服务体系建设与发展规划》的要求，各级财政对卫生投入增长速度不低于同期财政经常性支出增长速度[3]。在《我国农村实现“2000年人人享有卫生保健”的规划目标》中，要求县、乡政府年度卫生事业拨款占两级财政支出最低标准的8%，其意义在于保证卫生事业经费在地方财政支出中占有合理的比例，并使之随社会经济的发展同步增长[4]。调研表明，西部省在执行国家相关规定力度比较强，县政府给与县医院的财政支持比其他省大，西部省县医院技术人员队伍比较稳定，所提供的医疗服务比较符合农村人民群众的需要，而其他省份由于地方财政支持不到位，东部省县医院技术骨干队伍不稳定，技术人员引进困难，调研的中部省县医院负债高，运行困难，都影响县医院为农村人民群众提供医疗服务。

在东部省，县医院院长反映10年前县政府每年对医院的财政支持与10年后对县医院的财政支持是一样的，10年间我国经济发生了巨大的变化，而当地政府对医院的财政支持没有随经济的增长而增长。一家300张床的县医院地方政府每年投入40万，医院只能发70%的工资。当地教师平均工资3000元/月，医生平均工资1200元/月。这样的工资水平没有办法引进和留住骨干医生。一些有水平的医生到南方城市执业，月薪可达8000～10000元。另外，由于资金短缺，医院的设备陈旧，超期服役，没有资金进行设备的更新。从人才和设备上影响县医院的生存，更不用说发展。

在中部省，我们调研的一家600张床的县医院获得县财政投入2007年110万，2008年60万，只占县财政0.87%，如果包括新农合也就是2%的县财政投入卫生，远远达不到国家的8%要求。

在西部省，地方政府对县医院人员工资的财政支持比较到位，一家380张床的县医院当地政府2008年投入200万元，大约占人员工资的45%，3700万元新农合的1/3资金进入县医院。另一家440张床的县医院当地政府2008年投入350万元，3000万元新农合的55%资金进入县医院。县医院医务人员的平均工资2700～3000元。地方政府对县医院的财政投入比较到位，医务人员队伍稳定，技术力量比较强，常见病多发病在县医院就能解决。

比较这三个省的经济，地处东部的省2008年的人均GDP是24645元，全国排名第9位，地处中部的省2008年的人均GDP是13123元，全国排名20位，地处西部的省2008年的人均GDP是9527元，全国排名第29位[5]。一些县政府常常强调经济是其对县医院财政投入不足的主要原因，调研表明并非如此。西部的经济远远比不上中部和东部，但由于地方政府重视医疗卫生事业，对县医院的政府投入比较到位，医务人员对自己的工资水平基本满意，医院的医务人员队伍稳定，技术力量比较强，能为广大的农民群众提供较好的医疗服务。因此，可以认为，县政府对县医院不能按照国家规定进行财政支持的主要原因是当地政府不重视医疗卫生行业，没有充分认识医疗服务提供的质量对人民群众生活质量、对构建和谐社会的深远意义。

1.2 中央政府对县医院基础设施的投入力度对县医院生存发展的影响

国家计划用3～5年时间，投资8400亿元，重点建设县级医院，其中2009年计划投资346亿元[6]。在调研中，甘肃省的3家县医院、辽宁省5家县医院中的4家、江西省5家县医院中的3家、湖南省4家县医院中的1家得到国家大约1600万元的基础设施的投入，中央政府对县医院基础设施的投入力度对县医院的持续发展有着深远的意义。我们调研的一些县医院医疗服务环境较差，病房的走廊加了很多床，现在他们正依靠国家财政的这笔投入进行基础设施的建设工作，建新的病房楼，这对改善就医环境和医务人员的办公环境有着极大的帮助，提高了医疗服务的能力，为人民群众提供更好的医疗服务起着积极意义。

在得到国家投资的11家县级医院中，只有一家医院得到地方政府给予配套财政支持到2300万元。其余医院均未获得当地财政的配套支持。在座谈中，参会人员反映这不是一家医院的现象，在调研的4个省这是普遍现象。说明在加强县医院的建设中，中央资金已按计划到位，地方财政支持不到位。

同时，在调研中我们发现有两家县医院在近两年中根据当地群众的医疗需要通过贷款建了新的病房楼和门诊楼，极大提高了服务能力，根据人口数，他们的床位数足以满足当地群众的需要，但他们都面临着还贷的压力。而此次中央政府对这样已经建了新的病房楼和门诊楼的医院不进行资金投入，而是对县第二人民医院或第三人民医院进行资金投入，这样就在未来与县人民医院形成竞争局面，从而造成医疗资源严重浪费，消耗了国家的医疗资源，而且制约县人民医院的龙头作用，与最初中央政府通过对县医院基础设施1800万的投入帮助每个县建成一家具有龙头作用的县医院的初衷相悖。

1.3 人事制度制约县医院的生存发展

在调研中，县医院的领导普遍反映医院没有人事自主权。在东部医院反映县政府给编制的往往是有关系的没有医学教育背景的人员，这样的人员进入医院不仅没有提高医院的技术水平而且增加了医院运行的成本。而真正医院需要的人才难以进入医院。在西部，人员必须是先接受地区人事部门的统一考试以后方能进入医院的录用程序，而地区人事部门规定只有大专以上学历才有资格参加统一考试，这就使只有中专学历的卫校毕业生失去就业机会，同时医院又出现护士短缺，影响了医院的医疗服务的提供。另外，由于人事部门统一考试的内容是针对公务员的，而不是针对医务人员的，这使一些适合医院工作而没能通过国家公务员考试的人员被拒之医院之外。从而影响医院医疗队伍的建设。

人事制度制约医院卫生技术人才的建设，进一步影响了医院的技术水平和医疗质量的提高，势必影响了老百姓的就医水平和就医质量。与我们想通过加强县医院综合能力建设，提高医院的医疗服务能力和质量，更好地为当地的老百姓服务的主旨背道而驰。

1.4 新型农村合作医疗保险促进了县医院的发展

2003年第三次国家卫生服务调查结果显示：城乡居民应住院而未住院的比例达30% ，他们中3/4来自农村。农民由于经济原因应住院而未住院的比例75%。2005年以来，政府加快推进基本医疗保障制度建设，扮演新农合筹资主要角色。2008年“新农合”参保率提高到90%以上；到2010年，各级财政对“新农合”的补助标准提高到每人每年120元，“新农合”最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。这一医疗保障体系的举措，在一定程度上解决了农村群众就医的后顾之忧，提高了就医率。

2008年第四次国家卫生服务调查结果表明：调查地区两周新发病例未就诊比例为38.2%(其中：城市为47.9%、农村35.6%)，比2003年下降了6个百分点，农村下降幅度略大于城市。经医生诊断需住院而未住院的比例为21%，与2003年调查相比，出现下降趋势。2009年，卫生部在全国进行县医院基本情况调查（数据涵盖2006、2007、2008年度）显示：县医院的门急诊量、住院人次、手术例数增加都在10个百分点以上；医疗收入也在增长，县医院发展的势头良好。

在实地调研结果也与上述数据相符，西部省份医院的病床使用率从2006年的51.9%增加到2009年的95%，县医院普遍反映新型农村合作医疗保险使农民群众有钱看病，增加了医院的门诊量和床位使用率，对县级医院的医疗服务水平和服务质量提出了新的要求，从而促进了医院的发展。县医院在为农村群众提供医疗服务的同时，“新农合”支付的资金对于县医院的建设也是巨大的支持。

在新型农村合作医疗保险的资金使用中，卫生行政部门反映病人到县级以上医院就诊的病人虽然只占全部病人比例的5%～10%,但占用的资金比例是10%～20%，医疗费用的控制也比较困难。这就从另一个方面要求县医院提高医疗技术水平，不仅要解决当地群众的常见病和多发病，而且要解决部分疑难杂症，只有少数患者需要投入大的医疗技术或像器官移植等高难的医疗技术才转到市级、省级和国家级的医院。

1.5 城乡医院对口支援工作在县医院建设中的重要意义

在调研中，笔者了解到发展好、技术力量较强的县医院都与省级医院或北京、上海的大医院有合作关系，如北京的天坛医院、阜外医院、地坛医院，他们认为要不断提高县医院的技术能力和医疗质量，必须要寻求与大医院的合作，通过到大医院去学习和大医院的专家来县医院亲临指导相结合的方法，是县医院提高自身的医疗服务水平最好最直接的方法。这正切合了《城乡医院对口支援工作管理办法（试行）》中，提到的每所城市三级医院支援三家县医院的办法。

在寻求与大医院的合作中，这些县医院的领导班子动用了他们所有的社会资源，达成了部分目标，还有些正在进行中，耗费了管理团队的时间和精力。此次卫生部发布《城乡医院对口支援工作管理办法（试行）》中要求受援医院和支援医院要签订对口支援协议书，并把此项工作作为医院等级复核、评审评价工作和受援医院支援医院领导班子考核的重要指标[7]，为县医院和三级医院的合作提供了切实有力的政策保证，在办法中要求三级医院不仅要帮助县医院提高技术水平，而且要帮助县医院提高管理水平。

2 政策建议

如上所述，国家不仅对县医院的基础设施、设备进行资金投入，而且对县医院技术水平和管理水平的提高给与了切实可行的政策保证，目的就是提高县医院医疗服务能力，解决广大农民的就医问题。而提高县医院医疗服务能力的关键是医务人员队伍的建设，应该从以下三方面着手：

2.1 加强县医院人才培养

当前，对县医院的投入加大，县医院的房屋建设和设备改善，要使其能够真正发挥医疗龙头作用，医务人员的技术水平至关重要，这也是现在制约县医院发展的“瓶颈”。只有为县医院培养一批带不走的人才，才能留得住农民患者。建议国家按专科设立一些县医院人才培训基地和人才培训项目，每年有计划地组织县医院医务人员到基地进修培训，以此提高县医院医务人员的业务水平。同时，由地区或市建立乡村两级医务人员培训基地和培训项目，减轻县级医疗机构培训乡村两级卫生技术人员的压力。

2.2 增加医务人员编制

目前，县医院的人员编制标准是多年前制定的，随着医院的业务发展，医学技术人员的编制并未增加。县医院的医生、护士编制不足已影响到医疗质量、医疗技术队伍稳定和医疗业务发展。在加强县医院能力建设中，应根据实际情况，适当增加县医院的医务人员编制，满足县医院发展的客观需要。

2.3 建立符合实际情况的人事制度

一些地区的县医院由于受现行的人事制度制约，大专学历以下的护士没有录用资格，不能通过地方人事部门统一考试的医务人员没有录用资格，这就使本已医务人员不足的县医院更为捉襟见肘。因此，地方人事部门要充分考虑县医院的实际需要，制定符合县医院实际情况的人事制度，不能把县医院简单地等同于其他事业单位，使用“一刀切”的人事录用制度，更要避免把医院不需要的非卫生技术人员硬塞给医院的做法。

2.4 解决医务人员待遇问题

目前，一方面基层人才队伍出现断档，一方面大学毕业生不愿意到基层，原因之一是待遇比较低，其自身价值得不到体现。调研表明，部分地区县医院医务人员年人均收入不足3万元，有些政策规定的补贴由于医院没有钱无法落实。应适当提高基层医务人员待遇，可参照教育系统的教师待遇，县医院医务人员的工资由国家来承担，确保县医院真正成为公有制医院，调动县医院医务人员的积极性，吸引大学生和优秀人才到县医院工作。确保医务人员队伍的稳定和医疗技术水平的稳步发展，为广大的农民群众提供较好的医疗服务。

除此之外，县医院综合能力建设应根据医疗机构设置规划的要求，避免重复建设，造成医疗资源的浪费。

[1]陈竺. 3年内中央将重点支持建设约2000所县医院[R].在2009年全国卫生工作会议上的讲话，2009-01-08.http://news.xinhuanet.com/newscenter/2009-01/08/content_10624928.htm

[2]县医院服务能力要达“二甲”水平[N].健康报,2009-06-25.http://www.cse.org.cn/html/management/news/20090625/3611.html

[3]卫生部,国家中医药管理局，国家发展和改革委员会，财政部.关于印发《农村卫生服务体系建设与发展规划》的通知[S]. 2006-08-29.

[4]卫生部医政司.关于下发《我国农村实现“2000年人人享有卫生保健”的规划目标》的通知[S].1990－03-15.

[5]最新2008中国各省人均GDP排名.http://blog.csdn.net/liuliu20036/archive/2009/04/11/4065820.aspx

[6]国家卫生部医疗机构监管司调研组来我县人民医院调研http://ffxwsj.sxhealth.sn.cn/City/NewsDetail.aspx?departmentcode=28&news_id=8510

[7]卫生部,财政部,国家中医药管理局.关于印发《城乡医院对口支援工作管理办法（试行）》通知[S]. 2009-07-27.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohylfwjgs/s6496/200907/42104.htm