不典型胎盘早剥、子宫卒中误诊一例的报告

宋国志

(贵州省兴仁县人民医院妇产科 贵州 兴仁 562300)

今年我院收治1例孕17+1周,阴道少许流血3h,加重10min为主要症状胎盘早剥、子宫卒中误诊为先兆流产的病例,现报道如下。

1 临床资料

35岁,孕7产2,因停经17+1周,阴道少许流血3+h,加重10min,于2009年4月9日入院,末次月经2008年11月7日,预产期2009年8月14日,本次妊娠孕期经过顺利,未作产前保健检查,平素月经规律,曾自然分娩2次,孕4+月流产4次,流产原因不详,既往体健,从未监测过血压,查体:体温36.5℃,脉搏86次/min,呼吸21次/min,血压23/16kpa,患者一般情况好,神清安静,步行入院,心肺听诊无异常,腹软,无局限性压痛,双下肢无水肿,妇科检查:宫高25cm,腹围86cm,无宫缩,未闻及胎心,外阴正常,阴道少量流血,宫颈管厚,宫口未开,B超提示:(1)宫内单活胎,双顶径3.9cm,股骨长2.4cm,胎盘后壁Ⅰ级,羊水深3.6cm,血常规RBC3.85×1012/L,HGB105g/L,入院诊断G7P2孕17+1周先兆流产;(2)妊娠合并慢性高血压;(3)胎盘前置状态,予硫酸镁解痉,硝苯地平片降压保胎治疗,患者休息好,无不适,阴道一直有少量流血,血压波动在20～23/14.5～16kPa之间,入院次日查房,妇查腹隆起,软、无压痛,宫底脐上3横指,子宫异常增大,孕7月大小、无宫缩,未闻及胎心,阴道少量流血,宫颈口未开,急诊再次B超检查示:胎死宫内,后壁胎盘,胎盘与子宫壁之间见混合性光团及液性暗区,双附件未见异常,急复查血常规RBC2.65×1012/L,HGB75g/L,通过全院会诊讨论,考虑胎盘早剥、子宫卒中,造成子宫异常增大,拟定立即行剖宫取胎术并作好术中输血准备、子宫切除准备及向患者家属告知病情,术中见腹膜呈紫蓝色,吸出腹腔内积血300mL,娩出一死胎,胎盘位于子宫后壁,胎盘已完全剥离,剥离完整,胎盘大小14cm×13cm×3cm,胎盘与子宫壁之间积血500mL,凝血块300g,整个子宫前后壁呈紫黑色,不收缩,用温热水热敷,宫体局部及静脉用缩宫素60U,子宫按摩等处理,子宫仍不收缩,子宫腔广泛出血不止,术中失血达2000mL,出血多且血液不凝,出血不能控制,则输血同时行子宫切除,术后10d治愈出院。诊断:(1)G7P3孕17+1周胎盘早剥;(2)子宫卒中;(3)妊娠合并慢性高血压,死胎;(4)产后出血。

2 讨论

2.1 胎盘早剥的诱因

胎盘早剥病因尚未明确,临床观察胎盘早剥主要与孕妇血管病变,孕妇高血压为重要发病诱因,妊娠高血压时全身微小动脉痉挛,底脱膜螺旋小动脉痉挛或硬化,毛细血管缺血坏死破裂出血,形成胎盘后血肿导致胎盘自子宫壁剥离,其次胎盘早剥与机械因素、子宫静脉血压升高、宫腔内压骤减等因素有关[2]。

2.2 临床误诊原因分析

对于病因存在、症状、体征、典型及B超检查结果,产前诊断重型胎盘早剥已不难,但由于胎盘剥离部位,面积不同,无明显到临床表现及不细心检查思考,误诊为流产。本例患者有明显重高血压诱因,但体型肥胖且症状不典型,加之接诊医生经验不足,对异常子宫增大,阴道流血症状不够重视,检查欠仔细,未将子宫异常增大进行分析,过分依赖B超检查,误诊为先兆流产,一味解痉降压保胎治疗而延误病情,致胎儿宫内缺氧死亡,手术中出血多,子宫处理无效而切除。

2.3 B超检查误诊原因

B超诊断胎盘早剥的准确率不断提高,但准确率仅25%[3],敏感性较低,故不能完全依靠B超诊断,影响其诊断的原因可能为:(1)胎离早剥以显性出血为主时,血液外流出,可无临床症状,B超图像无特征性图像;(2)胎盘早剥血肿小,临床症状较轻,易漏诊;(3)胎盘位于子宫后壁,胎儿躯体遮挡,羊水过少,加之孕妇过度肥胖及超声衰减等因素影响,导致图像显示不清楚造成误诊;(4)胎盘早剥急性期血肿回声与胎盘相似难以分辨;(5)B超医生经验不足,对胎盘后血肿与胎盘组织透声分辨不清;(6)B超分辨率也是影响诊断的重要因素。

2.4 预防误诊措施

(1)详细询问病史,仔细观察临床症状及体征,典型的胎盘早剥表现为阴道流血,或持续性腹痛,呈板状腹。在临床工作中,对有妊娠期高血压、慢性肾病、全身血管病变、外伤、胎位矫正、脐带过短或脐带绕颈、羊水过多胎膜早破、双胎第一胎娩出后宫腔压力骤减等高危因素,要警惕发生胎盘早剥的可能。(2)无胎盘早剥的病因和诱因者,不明原因阴道流血增多,不能缓解的间隙性腰痛或子宫局部压痛,难以解释子宫异常增大伴阴道流血,不明原因胎心异常,同时伴有临产征兆,出现血性羊水,警惕胎盘早剥。(3)无原因早产,抑制宫缩无效而症状逐渐加重,怀疑有胎盘早剥要反复检查。(4)B超检查发现胎盘厚度增加无明显胎盘后液性暗区表现,动态观察B超检查。(5)外出血与血色素下降变化不成比例要查找原因警惕胎盘早剥,一旦确诊应迅速终止妊娠,减少医疗失误带来母儿并发症。

[1]孙丽洲.产科诊断流程与治疗策略[M].北京:科学出版社,2008:63～68.

[2]乐杰.妇产科学[M].第6版.北京:人卫出版社,2005:118～121.

[3]黄醒华,盖铭英.妇产科典型病例分析[M].北京:科技出版社,2002:147～152.