六味地黄丸在预防中老年缺血性脑卒中中的作用

陈桂华， 刘惠茹

（华北煤炭医学院附属医院神经内科，河北唐山 063000）

六味地黄丸出自宋·钱乙《小儿药证直诀》，临床用于治疗肝肾阴虚、虚火上炎所致的耳鸣耳聋、腰膝痠软、盗汗遗精、骨蒸潮热、手足心热、或消渴等证。随着药理研究和临床应用的不断深入，被广泛应用于治疗肝肾阴虚的多种疾病。本文就本方在预防中老年缺血性脑卒中的作用做以下综述。

1 预防中老年缺血性脑卒中的理论依据

《景岳全书·非风》中指出:“凡病此者，多以素不能慎，或七情内伤，或酒色过度，先伤五脏之真阴，……阴亏于前而阳损于后，阴陷于下而阳乏于上，以致阴阳相失，精气不交，所以忽尔昏愦，卒然仆倒。”“人于中年之后，多有此证，其衰可知。经云人年四十而阴气自半，正以阴虚为言也。”明确提出阴虚和衰老是脑卒中发病的主要原因。人到中年以后肾中精气逐渐衰退，一方面人体逐渐衰老、气的生成不足，气虚则推动无力而致血瘀、痰湿阻滞;一方面肾阴不足、水不涵木致肝肾阴虚，燥热内生，耗津灼液，血液黏滞而为瘀血;瘀血痰浊横窜经络，痹阻血脉，或瘀血阻于脑脉，窍络壅塞，发为中风，中医将此高度概括为“下虚上实”，六味地黄丸恰为此病机而设。本方重用熟地滋阴补肾以填精为主，山茱萸养肝滋肾以涩精，山药健脾补肺以固精共为臣药，三药合用滋肾阴、补肝血、养脾阴，共成三阴并补以收补肾治本之功;用泽泻泄肾浊，茯苓利脾湿，牡丹皮泻肝火并活血，三药合用泄上炎之虚火，渗下趋之湿浊，以治其标为佐药，全方补中有泻，寓泻于补，壮水不损阳，养阴不恋湿（邪）。故其养阴护脉、行血散瘀、虚实并治［1］及延缓衰老［2］的作用，可预防中老年人缺血性脑卒中发生或推迟发病年龄，正如王冰所说“壮水之主，以制阳光”。这正体现了中医“治未病”的预防思想。

2 改善血栓前状态

2.1 延缓衰老 郭泉、庄建幸［2］从人体的衰老和防衰机制报道了本方延缓衰老作用是通过滋补强壮的功效来实现的。周坤福［3］等报道本方对实验小鼠具有良好的抗DNA损伤作用，提示其提高机体抗DNA损伤是延缓衰老作用的主要机制。自由基学说认为，人衰老变化主要是机体代谢中产生的自由基不能及时清除，自由基使细胞过氧化产生褐色素，同时又能使蛋白质的含量降低。王传社［4］、马建［5］、强世平［6］、汤依群［7］等报道本方明显增加老龄小鼠红细胞过氧化氢酶和SOD的活性、降低氧化脂质含量，使皮质酮所致阴虚模型小鼠免疫器官中清除自由基能力明显增强，改善自由基代谢紊乱，并对多种原因所致的大脑细胞膜脂质过氧化损伤有保护作用。

2.2 改善高血压患者血栓前状态，延缓和抑制血栓形成原发性高血压病患者存在的血管内皮损伤、抗凝作用减弱、血小板黏附与聚集、纤溶活性的下降，可能是其并发脑血管血栓性并发症的原因之一，在保持血压稳定的同时维持凝血、纤溶指标的平衡，有可能大幅度降低高血压并发症的发生率［8］。喻丽珍［9］等报道本方通过减少高脂血症大鼠循环内皮细胞（CEC）数量、降低丙二醛（MDA）含量、显著升高SOD活性，而发挥保护VEC的作用。张启春［10］等报道本方对氧化低密度脂蛋白损伤的血管内皮细胞具有保护作用。卞慧敏［11］等研究本方对家兔体外血小板聚集率的影响，结果发现其具有良好的抑制血小板聚集作用。龚婕宁［12］等以衰老血瘀大鼠模型为标本，对本方抗血栓作用机理进行研究，结果显示，通过改善模型大鼠内皮细胞分泌功能，调节凝血和纤溶系统，改善自由基代谢，而达到抑制血栓形成的目的。表明本方具有延缓和抑制血栓形成的作用。

2.3 改善血液流变性 血液流变性的异常，可导致血栓形成及微循环障碍，是脑梗死的重要危险因素，与脑梗死的发生、发展密切相关［13］。卞慧敏［14］等报道本方能改善衰老模型大鼠血液流变性。袁喜保［15］报道了本方能逐步改善血液的黏、凝、聚、滞状态和中老年人血液流变性。赵梦华［16］报道了冠心病患者服用本方4周，患者血液流变学异常指标均比用药前明显下降。

2.4 调节血脂、防治动脉粥样硬化 脂质代谢紊乱是动脉粥样硬化（AS）最主要的病理生理基础，血液中TC、TG、LDL的增多和HDL的减少，是诱发动脉硬化的重要因素，其中LDL－C是动脉硬化的易患因子，其浓度与动脉硬化的发生率呈明显正相关。已经证实，LDL的升高和HDL的降低是致脑血栓形成的危险因素。喻丽珍［9］、王秋娟［17］、谭俊珍［18］等研究发现本方能调节高血脂证大鼠和糖尿病大鼠紊乱的血脂，即降低 TC、TG、LDL－C 和肝中脂肪含量，明显升高HDL－C和HDL－C/TC比值，并通过升高NOS活性，从而升高NO，NO是一种理想的抗AS因子，提高NO浓度可改善血管内皮功能，升高HDL－C/TC比值，即相对升高 HDL－C，证明本方可防治动脉粥样硬化、预防脑血栓形成。

2.5 降低血压 本方降压温和稳定［19］、无性别差异［20］、是较安全平稳的降压药［21］，其降压作用是通过扩张外周血管，降低外周阻力来实现的［22］。聂孝平［21］用本方对肝肾阴虚型高血压16例治疗7～15 d，临床症状基本消失，平均血压由治疗前的（169±16）/（112±9）mmHg降至（125±18）/（81±9）mmHg。陈国庆［22］等用本方对49例老年原发性高血压治疗8周，总有效率91.8%，在降低收缩压和舒张压方面较治疗前差异均有高度显著性（P＜0.01）。俞箴［23］等用六味地黄胶囊治疗眩晕肾阴虚证60例，结果发现治疗后收缩压和舒张压均有所下降，且未发现任何毒副作用及不良反应。

2.6 防治糖尿病 糖尿病主要是患者的胰岛β细胞分泌胰岛素绝对或相对不足，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱。薛耀明［24－26］等研究表明，本方能有效地保护OLETF鼠胰腺的组织形态结构，抑制胰岛β细胞凋亡、推迟糖调节功能受损出现的时间，具有改善胰岛素抵抗和糖代谢的能力。葛立君［27］对33例2型糖尿病患者在原治疗不变的基础上，加服本方治疗4周，结果显示，本方可明显降低空腹血糖、24 h尿糖、减少血糖面积，空腹胰岛素水平无明显改变，认为其降糖机制是通过增加胰岛素的敏感性或增加受体对胰岛素的生物利用度产生的。李佳［28］等报道本方可显著降低OLETF大鼠2型糖尿病的发生率，有效预防糖尿病的发生。曾永红［29］等用本方对56例糖耐量异常患者进行一年半的治疗，未发现恶化为糖尿病者，故认为本方有预防糖尿病的作用。聂孝平［21］应用本方试治轻中型成人糖尿病25例，一般服药7～10 d即见症状减轻，尿糖量减少，服药1月可获得初步痊愈，临床症状消失，空腹血糖小于6.0 mmol/L，尿糖转阴。韦咏莲［30］将40例2型糖尿病伴高血压患者用六味地黄胶囊治疗6周，发现空腹血糖、餐后2小时血糖下降。

2.7 防治冠心病 本方加味治疗高血压患者，可使合并冠心病患者的心电图明显改善或恢复正常［31，32］;对冠心病患者血液流变学异常有较好的改善作用，用药后患者血液流变学指标普遍降低［15］，提示对冠心病有较好的防治作用。本方作为高血压和/或糖尿病的辅助治疗，对心血管病的防治有一定的临床意义，值得临床推广应用［18］。

2.8 减少高同型半胱氨酸的发生 高同型半胱氨酸血症是血栓性疾病包括动、静脉血栓形成的独立危险因子。董滟［33］等报道了本方通过维持糖尿病大鼠血浆叶酸、维生素B12水平，干预同型半胱氨酸代谢，而降低同型半胱氨酸水平。

3 总结

综上所述，本方能全面防治缺血性脑卒中的危险因素［34］，使缺血性脑血管病不发生或推迟发病年龄。所以除阳虚者外中老年人均可服用六味地黄丸预防缺血性脑卒中发生。

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