不寐论治抉微

孙洪生,王 莹

(河北北方学院,河北张家口 075000)

与睡眠相关的中医学理论,历经数千年的发展,渐趋丰富,并随理论上的新认识而呈现出多元化的特点。从其基本理论的发展过程来看,主要经历了营卫、脏腑神志、脑髓理论等发展的 3个阶段,从而产生了认识以营卫、阴阳、心神、魂魄、脑髓等主导睡眠的不同学说。在后世的发展中,医家或兼容并蓄,或虽各有偏主,但并未废弃其他理论,而使中医学睡眠理论走上了多元化的发展道路。

1 关于几种理论的源起与发展

1.1 营卫睡眠学说

营卫睡眠学说是中医学关于睡眠生理病理的最早认识,其理论首见于《黄帝内经》,这是迄今为止我们可以见到的最早对睡眠机理予以理论概括的医学文献,它基本上奠定了后世中医学关于睡眠机制的理论框架。

《内经》作者认为,营卫的运行是形成睡眠最为重要的机制,卫气昼日行于阳经,从足太阳膀胱经开始,阳蝏脉为膀胱经之别,此时阳蝏脉气盛,使人目开而寤;夜行于阴经,从足太阴肾经开始,阴蝏脉为肾经之别,此时阴蝏脉气盛,使人目合而寐。蝏脉具有濡目、司眼睑开合的作用,但这种作用依赖于阴蝏与阳蝏的脉气阴阳相交,而阴阳蝏脉气的循行,都离不开卫气的调节,也就是说阴阳蝏脉濡目、司眼睑开合的功能,仍取决于卫气的循行。可见,卫气影响睡眠的功能是通过阴阳蝏脉来实现的。

由于卫气日行于阳经(六腑),夜行于阴经(五脏),而无论其中哪一个脏腑发生病变,都可影响到卫气的循行,致阳(卫气)不能入阴而发生睡眠障碍。除此之外,它的循行还受到其他如体质、外界等因素的影响,反映到病因上也具有丰富的内容。

1.2 阴阳睡眠学说

阴阳睡眠学说是以阴阳的平衡与交会关系概括睡眠生理病理机制的一种理论,它与营卫学说同出一源。在《黄帝内经》中,将卫气不能入阴的病机直接概括为“阳不入阴”,自此这一病机理论一直为历代医家所重。但由于后世脏腑辨证理论的发展,除了对卫气运行的内容以外,又加入了脏腑阴阳的辨证内容。

东汉著名医学家张仲景在《伤寒杂病论》中,首载治疗心肾不交的黄连阿胶汤证,其后这一证型及其相应治法,在不寐证临床辨治过程中,得到后世医家的广泛认同。一般认为,心肾不交的病机多由肾阴虚、肾水不能上济于心、心火独亢所致。从脏腑的阴阳关系来看,系水火之脏的阴阳失衡,即肾阴虚、心火(阳)亢;从脏腑的阴阳属性来看,心属火为阳脏,肾属水为阴脏。为此,有许多医家把脏腑阴阳的内容也纳入到了“阳不入阴”的病机体系,从而丰富了阴阳睡眠学说的内容。如清代医家冯兆张进一步发挥了“心肾相交”的认识,他认为不寐证主要在于“心肾神交”,《内经》卫阳不入于阴的病机理论,尚未能够深入说明心肾神交、神寐入阴之至理。并提出人之神(属阳),寤则栖心,寐则入于肾(属阴),实际上是对《内经》阳不入阴理论的发挥与发展。

为此可以认为,阴阳睡眠学说实际上与营卫睡眠学说的内容基本一致,只是阴阳睡眠学说在后世的发展中又被充实了脏腑阴阳的内容,它既包含营卫睡眠学说中卫气(阳)不能行阴的病机,也有对脏腑阴阳关系失衡的概括。

1.3 心神睡眠学说

心神睡眠学说是认为睡眠由心神主导和控制,不寐的病位主要在心,辨证治疗当以心为主的一种理论。早在《伤寒杂病论》中,对于不寐一类病证的治疗就体现出以心为病机中心的特点。晋唐时期,随着脏腑辨证体系的基本确立,这一时期的医家多从脏腑藏神的角度,来认识脏腑功能对不寐证发生的直接影响,认为五脏所藏之“神”,既统摄精神意识思维活动,又主导着寤寐发生,基本不涉营卫学说。由于心藏神,为五脏六腑之大主,而心神又统摄其他四脏所藏之魂、魄、志、意,因此睡眠实则由心神所控制。如《中藏经》对于不寐证的描述及病因病机的分析,所涉脏腑有心、胆、胃、肝等,而尤以对心脏的记载为多。认为心气实则不眠、烦躁,心气虚则嗜卧、恐畏。从晋唐时期的医学文献来看,心热和胆冷是当时提到的最为普遍的病机。

宋金元时期,虽然肝脾肾等脏日益受到医家的重视,但心为君主之官、为五脏六腑之大主的地位也并未因此而动摇。如宋·《圣济总录》非常重视心神在治疗中的作用,其书卷四之“治法”条下,首论治神的内容,作者全面细致地论述了心神在生理、病理和治疗中独一无二的重要作用,认为心主血主神志,是生命活动的根本,是病理变化的枢机,也是诊察疾病之先导,同时还是治疗调治的根本目标和关键所在。这一治疗理念,也深刻地反映于书中所收治疗不寐的诸方之中,该书共收前世医书所不载的不寐方 46首,而具有补虚安神作用的人参和酸枣仁出现频次最高,分别为 22次和 21次,频率分别达到48%和 46%,远超其他药物。

明代更有医家认为,寐由神所主,神安则寐,神不安则不寐,因此认为不寐证的发生总由心神不安所致。如张介宾在《景岳全书》中曰:“不寐证虽病有不一,然惟知邪正二字,则尽之矣。盖寐本乎阴,神其主也,神安则寐,神不安则不寐。”在张氏看来,不寐全由心神所主,进一步确立了心神在不寐辨治中独一无二的地位。

1.4 魂魄睡眠学说

魂魄睡眠学说是指认为睡眠由魂魄所主的一种理论。神、魂、魄、意、志均属五脏所藏之神,肝藏魂,肺藏魄。但在先民的意识里,魂魄与精神梦寐的关系较为密切。从字形来看,魂、魄二字俱从鬼,反映了古人对于魂、魄的理解皆为神秘的精神性的东西,皆属神,以魂为阳神,魄为阴神。如《淮南子·说山训 》高诱注云 :“魄,人阴神也,魂 ,人阳神也 。”《灵枢·本神》则称:“故生之来谓之精,两精相搏谓之神,随神往来者谓之魂,并精而出入者谓之魄。”魂魄俱为精神而分阴阳,正如清·周振武《人身通考》所说:“神者,阴阳合德之灵也。惟神之义有二,分言之,则阳神曰魂,阴神曰魄,以及意智思虑之类皆神也 。”魂属阳 ,其性离散、飞扬;魄属阴 ,其性聚扰 、凝重。古人甚至认为,在一定条件下魂魄可游离于形体之外而存在,是一种重要的精神性本体。

对于梦魇的产生,也多认为其与魂魄作用有关,进而更加肯定了它们在精神活动和梦寐中的重要作用。如《黄帝内经》中就已论及其与梦寐的关系,《灵枢·淫邪发梦》云:“正邪从外袭内,而未有定舍,反淫于脏,不得定处,与营卫俱行,而与魂魄飞扬,使人卧不得安而喜梦。”

唐·孙思邈明确提出了魂魄对于不寐发生的重要影响,在《千金要方》“心脏脉论”条下曰:“五脏者,魂魄宅舍,精神之依托也。魂魄飞扬者,其五脏空虚也,即邪神居之,神灵所使鬼而下之,脉短而微,其脏不足则魂魄不安。魂属于肝,魄属于肺。”以五脏藏神的生理功能为基础,认为脏虚邪居,魂魄不安而发不眠。

宋·许叔微在《普济本事方》中进一步提出,人卧魂归于肝,神静而得寐,强调了肝魂在不寐发生中的重要作用,并在析方时认为龙齿、虎睛之所以可以不寐,并非其可安镇心神,而在于其安魂定魄,意在揭示肝魂与肺魄在治疗不寐中也是一个关键的因素,基本上确立了魂魄主导睡眠的认识。

后世医家也多有阐扬,如清代医家冯兆张提出了肺气虚,肺魄不能制肝魂,致神魂飞扬而发不寐。他认为,肺魄所致不寐是通过肝魂而发生作用的,进一步明确了肝魂与肺魄各自在不寐发病中的意义,主张不寐的病机以肝魂为主,是对前人关于魂魄理论认识的进一步阐发。

1.5 脑髓睡眠学说

脑髓睡眠学说是指认为睡眠由脑所主,不寐的病位主要在脑,辨证治疗当以脑为主的一种理论。脑作为奇恒之腑之一,早期的中医学家并未把它与精神思维活动联系在一起,在晋唐以前,中医学家对于脑的认识仍然不出《内经》所载的理论范畴。《灵枢·海论》曰:“脑为髓之海,其输上在于其盖,下至风府。”认为脑在颅内,为髓聚之处,其下与脊髓相通。《素问·五脏生成论》亦曰:“诸髓者,皆属于脑。”又如 《灵枢 ·经脉 》曰 :“人始生,先成精 ,精成而脑髓生”,认为脑由先天之精所化。而《素问·脉要精微论》曰:“头者,精明之府,头倾视深,精神将夺矣”,则已初步涉及头(脑)与精神活动的关系。

时至晋代,《黄庭经》出现,据传为晋·魏华存夫人所传,书中对脑做了精彩论述,提出了“泥丸百节皆有神”,“一面之神宗泥丸”,他所说的“泥丸”即是指脑。隋·杨上善在《黄帝内经太素》中指出:“头是心神所居”,“七窍者,精神之户牖”,七窍多为感知器官,与精神活动相关联,七窍在头,内与脑相连,进一步明确了精神与头脑的密切联系。宋·陈无择《三因极一病证方论》中也有“头者,诸阳之会,上丹产于泥丸宫,百神所集”的记载。这些都说明,在明以前我国古代医家已初步认识到脑与精神意识活动的密切联系。

明·李时珍在《本草纲目》中,提出了“脑为元神之府”的论点,成为后世医家关于脑主思维记忆功能认识的重要发端。当然“元神”之说,仍显模糊。据宋代丹道家张伯瑞所云:“夫神者,有元神焉,有欲神焉。元神者乃先天以来一点灵光也;欲神者,乃后天所染气禀之性也。”可见,元神有别于后天之欲神,仍不能与思维记忆划等号,它当为后天欲神之先,或可理解为母子之类相生关系,故名元神。明·张景岳《类经》有类似之语可证:“人之脑为髓海,是谓上丹田,太乙帝君所居,亦曰泥丸宫君,总众神者也。”

正是有了李时珍“脑为元神之府”理论的启示,并受到西方医学理论的影响,使后世医家更为重视脑的功能,进而逐渐突破了传统意义上“心之官则思”和“五脏藏神”的理论。如清·汪昂发展了李时珍的主张,结合当时西医学说的认识,在《本草备要》中指出:“吾乡金正希先生尝语余曰:人之记性,皆在脑中,小儿善忘者,脑未满也;老年健忘者,脑渐空也。凡人外见一物,必有一形影留于脑中。昂思今人每记忆往事,必闭目上瞪而思索之,此即凝神于脑之意也。”

关于脑主睡眠的认识,最早由明末清初的王宏翰提出,由于受到西医生理病理学的影响,他在《医学原始》中首次明确提出了知觉和睡眠皆由脑所主的生理病理观。他认为五官之感知觉都要上达于脑,而五官之用也由脑所出,脑中脉络通达,感知觉正常则寤;脑中脉络一塞,阻其感知觉传达之路,外无由入,内无由出则寐。这一生理病理观,显然受到西医学影响,是中医学上第一个把知觉和睡眠由脑所主的理论,为后世中医学对于精神神志疾病的辨治拓展了视野,也为中医脑病学的形成奠定了初步基础。

但对于中医学理论形成深刻影响的,当属王清任的“灵机记性不在心而在脑”之说。王清任在其解剖成就的基础之上,提出灵机记性不在心而在脑,脑与五脏、五官均有密切关系等主张。他的这些主张,对中医学家的影响较之王宏翰的认识更为深刻。这一方面是因其《医林改错》改正了古代许多解剖认识的错误,在中医界有较大影响,其学术主张易于被人接受;另一方面,则是由于自 19世纪以来,西医学在我国广泛传播,人们对于脑的认识受西医学的影响日深,而其脑主记忆思维的主张与西医学的认识又有一致性,因此更易为人们所重视。

现代更有医家学者系统总结发展了中医的脑病学说,认为脑当为脏,它的生理功能主要有:脑为人体之最高主宰;藏神,主神明,总统诸神;脑司思维,主聪慧;主记忆;主任物,司明辨;主意念;主运动;主五志;主调节等。许多医家对于心脑的认识更为深刻,更有不少医家重视从脑的角度去研究探索包括不寐在内的精神神志疾病,并收到了较好的效果。时至今日,更是建立起中医的心脑病学体系,对于心脑病证的认识和治疗才更加完善。

2 关于几种理论的思考

在上述几种理论当中,营卫睡眠学说是中医学最早的关于睡眠理论的学说,它的产生有着深刻的历史背景。当时人类长期受到自然界的影响,这在生产力水平低下的古代社会表现尤为明显,特别是我国以农业生产为主要经济结构,更加强化了先民对于自然的依赖和崇拜。昼夜的节律是自然界最为重要的节律之一。《内经》作者认为,人体的生理活动也和多种自然节律相一致,人体阴阳二气的运动变化,昼夜节律的规律最为突出,它直接受到自然界昼夜节律的影响而和自然通应,同时又决定着人体的寤寐(觉醒)周期。而昼夜节律对人体睡眠的影响则是通过营卫之气的控制和阴阳蝏脉的调节来实现的。由于卫气日行于阳经(六腑),夜行于阴经(五脏),而无论其中哪一个脏腑发生病变,都可影响到卫气的循行,致阳(卫气)不能入阴而致睡眠障碍。除此之外,它的循行还受到其他如体质、外界等因素的影响,反映到病因上也具有丰富的内容。

营卫睡眠学说,认识到睡眠觉醒周期与大自然的昼夜节律相一致,其生成、循行的复杂性又统摄了脏腑阴阳气血的内容,奠定了睡眠发生机制多元化的特征。且主要以卫气的循行来解释睡眠的发生机制,也饶有深意。据现代医学研究发现,某些睡眠物质与免疫功能有关,而在中医学中卫气与现代医学的免疫功能有类似作用。

心神、魂魄等睡眠理论隶属于脏腑藏神功能之下,是脏腑辨证理论确立后才发展起来的,而阴阳睡眠学说与营卫睡眠学说的内容基本一致,在临床辨证上或以营卫之阴阳而言,或以脏腑之阴阳而论,并无独立的理论体系。可以说,营卫(阴阳)睡眠学说是古人对睡眠机制的理论概括,营卫二气调控着人体的寤寐周期,而其循行又受到五脏六腑等多种因素的影响。后世由于脏腑辨证理论的发展,其着眼点则更加重视具体脏腑作为影响营卫运行病因的作用,从而形成了心神、魂魄主导睡眠的理论。这些理论实际上并无冲突和矛盾,只是其侧重点的不同而已。

至于脑髓学说,则是至清代以后才逐渐趋于成熟的理论,它的形成明显受到了现代西方医学的影响,实际上其理论当与营卫学说相当,着眼于睡眠机制的更为接近于现代医学的中医学认识。在辨证治疗当中,仍然要结合脏腑辨证内容,辨证施治。虽然脑髓理论认为其主思维、记忆、五志、睡眠等,须知其中关于精神情志方面的功能,在传统中医学理论中已被纳入到心脏体系之中。虽然从现代医学的理论来看,以脑所主更为准确,但这是由于古代中医学家对脑的功能认识不足所致,而将其纳入心之脏腑体系,确立了相应的辨证治疗内容,并经历数千年临床实践证明了其有效性和准确性,在理论上也并无不妥。而现代关于中医脑病学的理论,也多以心脑并论,其治疗方法也无法脱离脏腑为中心的传统中医理论体系,并无独立于传统理论之外的新理论和新方法。

有鉴于此,笔者认为在临床上不必拘泥于某一理论主张,坚持辨证施治。在脏腑功能失调明显的情况下,据脏腑辨证的内容调治其阴阳气血平衡,兼调营卫;在病因不明、病位不确的情况下,则以调治营卫为主。

3 宗营卫睡眠理论,不寐当重阳明、少阴

营卫睡眠理论虽然向为历代医家所重,但在临床上的指导意义并不十分明确,现代医家仍然多宗脏腑辨证之法论治,而较少虑及调理营卫。即有所论,其调治营卫之法,据现代相关文献报道来看,也多宗张仲景之桂枝汤加减,亦有用《内经》之半夏汤加减者。实际上不寐证调治营卫之法,其治疗的关键在于助卫气循行复其常度,可正常地入阴出阳,任何脏腑经络的病变,如气滞、血瘀、气虚、血虚等均可影响卫气的循行,故调整脏腑经络之治,亦属调治营卫之法的范畴,只不过在处方用药上当兼顾营卫气运行的特点,酌加助卫阳入阴、阴阳交通之药即可,如半夏、秫米;半夏、夏枯草;肉桂、黄连;桂枝、白芍等。

营卫睡眠学说是关于不寐证总的病因病机的理论,它基本上涵盖了脏腑病因病机的内容,因此,在对于不寐病证的辨证中,对于脏腑病位的把握,仍当不离于“阳不入阴”这一营卫睡眠理论整体病机的指导。据卫气的循行规律,笔者认为调治营卫之法的重点,当在于阳明与少阴。卫气昼行于阳 25周,平旦时卫气由足太阳膀胱经开始,依次循行于手太阳、足少阳、手少阳、足阳明、手阳明,周而复始;夜行于阴 25周,依次为肾、心、肺、肝、脾,周而复始。由是可知,卫气由阳入阴的关键在于手、足阳明与手、足少阴,对于“胃不和则卧不安”,治不寐多调治肠胃之治,今人王洪图先生已有精辟论述,他认为卫气自阳经入于阴经之前的“大门口”正是手、足阳明经,因此,二经经气不和,最易影响卫气的顺利运行。诚如所论,如果以手、足阳明为卫气自阳经入于阴经之前的“大门口”,那么足少阴肾与手少阴心则是卫气入于阴经之后的“大门口”,对于卫气入于阴经来说,肾之受纳及其与心之交通也至为关键。

不寐辨治中对于心、肾的重视,自张仲景创立黄连阿胶汤之治以来,代有发展,但医家大多以心火、肾水之脏腑的阴阳属性来看待其阴阳交通,并未明确意识到其实际上更是卫气夜行于脏之关键环节,心肾之交通,是卫气行阴的至为重要的第一个步骤。清·汪文绮在《杂症会心录》中对此略有论及,他首先强调了治疗内虚不寐证,其病机之关键则在于卫气不入于阴,并运用阳气入阴则寐的理论解释了人将睡之时呵欠先之者,是阳引而升、阴引而降、阴阳升降、而后则可渐入睡乡。接着他又进一步发挥了阳不入阴的病机理论,认为肝肾阴虚者,“阳浮于上,营卫不交,神明之地,扰乱不宁,万虑纷纭,却之不去”而不寐。实际上即是以阳不交阴的理论,统摄了心肾不交的病机。同时他还指出,初睡易醒之证,医家多以之为心虚胆怯,他则认为大谬不然,当“缘阳升而阴降。阴阳交合,有造化自然之妙,奈营弱卫强,初入之时,契合浅而脱离快,升者复升,降者复降”。也更进一步说明了阴阳相交初始是不寐证发生的关键环节。

近年来,美国哈佛大学的研究者在结肠壁的巨细胞中发现了一种引发睡意的睡眠因子-胞壁酸,它既能促进睡眠,又有免疫功能。如胞壁酸分泌增加,睡意也随之增强,吞噬细胞活跃,免疫功能和肝解毒功能增强,体内代谢速度加快,从而提高机体抗病能力。为此也有不少人认为,《黄帝内经》所论之“胃不和则卧不安”,并把睡眠归于有免疫功能的卫气,以及在治疗上重视调理肠胃,寓义殊深。我们姑且不论古老的《黄帝内经》与现代医学研究发现有无关联,但它至少证明了古代中医学家对于不寐发生与治疗,重视阳明胃肠认识的准确性。而对于少阴心肾历代医家所识极丰,并素有以心为不寐证主要病位的辨证传统,即以心为病位,医家在辨治上也非常重视它与其他脏腑的关联,如心肾、心肝,而尤以心肾为医家所重,心肾不交也成为不寐证最为重要的证型之一。从卫气的循行规律来看,这种理论的发展也不是偶然的。为此笔者认为,以营卫睡眠理论为指导,对不寐证的调治当重阳明和少阴。