经方拾零

华 华,吴 洁,张丽梅

(中国中医科学院广安门医院冉雪峰老中医工作室,北京 100053)

冉雪峰先生为重庆市巫山县黛溪镇人,生于1879年 11月 18日,逝世于 1963年 1月 29日 ,享年85岁。冉雪峰先生,曾任中国人民政治协商会议全国委员会第二、三届委员,卫生部中医研究院学术委员会主任兼高干外宾治疗室主任,中华医学会总会常务理事。

冉雪峰先生六世医传,为全国著名中医,早在20世纪 30年代,医坛已有“南冉(雪峰)北张(锡纯)”之誉(见《冉注伤寒论》,中华人民共和国卫生部部长钱信忠序)。冉先生专志于中医药事业,七十年如一日,在学术上有精湛的造诣,于近世中医学界影响深远。

冉氏医学流派,以《黄帝内经》为理论基础,以《伤寒论》、《金匮要略》为临床实践指导,我们在冉雪峰老中医工作室跟随冉氏后人冉先德教授临证,遵从冉氏医学流派治学严谨的精神,复习仲景学说,于经文一字不能放过,甚至于无字中求字,现以“经方拾零”举隅示例。

1 量变到质变

经方中有若干方剂药味组成完全相同,而因剂量不同,量变导致质变,出现主治的变化。如厚朴三物汤出自《金匮要略·腹满心痛短气病脉证并治》,主治“痛而闭”。其药物组成为厚朴 8两,大黄 4两,枳实 5枚。小承气汤出自《伤寒论》,其药物组成为大黄 4两,厚朴 2两,枳实 3枚。小承气汤、厚朴三物汤都是由大黄、厚朴、枳实 3味药组成,大黄都是 4两,但小承气汤以泻下药大黄为主药,以行气药枳实、厚朴为辅,行气药的用量约为泻下药的 1/2,行气辅助泻下,为泻下法。厚朴三物汤以行气药厚朴、枳实为主,以泻下药大黄为辅,泻下药用量约为行气药用量的 1/2,泻下辅助行气,为行气法。一为泻下方,一为行气方,行气则消胀满,泻下则除燥实,两方中泻下药大黄同用 4两,但因方中行气药用量不同,量变导致质变,方名、主治证候也不同。

又如伤寒论中桂枝汤加桂,与桂枝加芍药汤都是由相同的 5味药组成,只是加大了其中 1味药的剂量,方剂性质即发生了改变。《伤寒论》117条“烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚。气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤,更加桂二两也。桂枝(去皮,五两)芍药(三两)生姜(切,三两)甘草(炙,二两)大枣(擘,十二枚)上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云:桂枝汤,今加桂满五两。所以加桂者,以能泄奔豚气也。”桂枝有平冲降逆的作用,重用桂枝 5两,不再为解表而设,一变为平冲降逆治里。又如《伤寒论》279条“本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。”桂枝加芍药汤组成为桂枝汤倍加芍药,重用芍药导药入内,使桂枝汤整个药力在内发生作用,变解外为解内,变和外为和内。正如前人所说,“桂枝汤外以解肌,内以补虚”,两方药物组成相同,只 1味药剂量之差,主治皆然不同,可见临床用药剂量不可随意增减。

2 煎服法有准则

张仲景的药物煎服法也是与处方的理法方药相统一的,仍以三承气汤中大黄煎法为例加以说明。大承气汤煎法:“大黄(酒洗,四两)厚朴(炙,去皮,半斤)枳实(炙,五枚)芒硝(三合)上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓;内大黄,更煮取二升,去滓;内芒硝,更上微火一两沸。”小承气汤煎法:“大黄(酒洗,四两)厚朴(去皮,炙,二两)枳实(大者,炙三枚)上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓。”调胃承气汤煎法:“大黄(去皮,清酒洗,四两)甘草(炙,二两)芒硝(半升)上三味,以水三升,煮取一升,去滓,内芒硝,更上火微煮令沸,少少温服之。”从上可以看出,大承气汤后下大黄,小承气汤大黄与它药同煎,调胃承气汤大黄与甘草先煎。从现代药理来看,先煎可以破坏其泻下成分。三承气汤有大、小、调之别,泻下力量有轻、中、重之分,大承气汤中大黄后下泻下力量峻猛,是为泻下重剂而后下;调胃承气汤中大黄先煎减缓泻下力量,是为泻下轻剂而先煎;小承气煎法大黄与它药齐下同煎,是为泻下平剂同煎。可以看出,大黄先下、同下、后下是要根据临床辨证的需要,临床不可一用大黄就后下,煎法要与辨证相统一。

再看三承气汤的服法。大承气汤服法:“分温再服,得下则止”。“再”古义为多次的意思,即一而再再而三的服用。急则再服,可能 1d服 2剂药,大承气汤病机为阳明内热燥实最盛,邪气盛伤人正气,燥热随大便去则正复,但也不可多服,中病则止,力量不可太过。小承气汤阳明里实次之,故服法也不同于大承气汤的分温再服,而是“分温二服”,服药剂量明显少于大承气汤。调胃承气汤的服法为“少少温服之”,少少意思是试着来,中病即止,病轻药重,病重药轻都不行,临床治病要以平为期。大承气汤多次频服是为泻下重剂而频服,调胃承气汤少少温服,是为泻下轻剂而少服,小承气汤服药相比不多不少,是为泻下平剂而服。可以看出,服法要顺应治则的要求,也要辨证,从而达到大下、中下、小下的目的。

再如桂枝汤煎服法:“桂枝(去皮,三两)芍药(三两)甘草(炙,二两)生姜(切,三两)大枣(擘,十二枚)上五味,咀三味,以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力,温覆令一时许,遍身微似有汗者益佳;不可令如水流离,病必不除。若一服汗出病瘥,停后服,不必尽剂;若不汗,更服,根据前法;又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之,服一剂尽,病证犹在者,更作服;若汗不出,乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”桂枝汤服法强调中病即止,不可过量:“若一服汗出病瘥,停后服,不必尽剂。”同时如不应,要更服,半日许令 3服尽,病重者 1d1夜服,服 1剂仍未汗出者,1d要服 2剂,充分体现出服法要为疗效服务,治病要以平为期的原则,而忽视煎服法常会影响临床疗效。

3 配伍是疗效关键

仍以三承气汤为例,因配伍有别而泻下力量不同。三承气汤有调、有小、有大之别,三方大黄皆用4两 ,泻下力量有轻、中、重之别,轻、中、重的区别关键在于行气药配伍。大承气汤和调胃承气汤均用大调胃承气汤的芒硝却用半升,但因调胃承气汤没有气药为辅助,故泻下力量不强,只能曰调。大承气汤有气药辅助泻下,泻下力量强,故称之为大。小承气汤与大承气汤相比,小承气汤大黄也用 4两,虽有气药辅助,但枳实只用 3枚,厚朴用 2两;而大承气汤气药枳实用 5枚,厚朴用半斤,行气药用量是小承气汤的 1倍,故行气药用量大从而加强了整个方剂的泻下力量。调胃承气汤与小承气汤相比,虽然两方均用大黄 4两,调胃承气汤尚配伍以芒硝,但小承气汤配伍以枳实、厚朴,因有行气药的辅助,而泻下力强于调胃承气汤。可见,三承气汤的泻下力量是以有无气药及气药用量轻重所决定。药物配伍不同,而功效有别。

又如真武汤和附子汤,附子汤组成为附子(炮,去皮,破 8片,2枚),茯苓 3两,人参 2两,白术 4两,芍药 3两,其主治下焦阳虚;真武汤组成为茯苓3两 ,芍药 3两,白术 2两,生姜切,附子 3两(炮,去皮,破 8片,1枚),其主治阳虚水泛,两方均用附子、白术、芍药、茯苓,配伍只在生姜、人参之别;附子汤主治在寒,真武汤主治在水,主寒者重在附子配人参以温阳气;主水者重在附子配生姜以行水湿。两方相比一为补方,一为补中有泻之方;两方一药出入,主治判然有别。