结合运气学说辨治泄泻证及医案剖析

薛 辉,王庆其

(上海中医药大学王庆其名师研究室,上海 201203)

泄泻,是临床比较常见的一个病证,以《素问》运气七篇为代表的运气学说,讨论了人体的健康、疾病与生存环境的关系,是古人研究天象、气候、物候和病候之间生态关系的一种学说。通过对其研究整理,我们发现气象气候的异常变化与泄泻关系密切,不同的气候特点,人体的发病特点也有所不同。风、火(热)、湿、燥、寒均可引起泄泻,主要分为土助脾湿盛而泻、风木戕脾虚而泻、寒气偏盛泄、火热迫肠泻、寒外热中泄、肺燥作泻 6种类型。

1 土助脾湿盛而泻

在雨水过多、气候又比较寒冷的季节,人体易感受寒湿之邪而出现腹痛泄泻的症状。如《素问·气交变大论》:“岁土太过,雨湿流行,病溏泄肠鸣”,“岁水不及,湿乃下行,民病腹满身重濡泄”;“岁火不及,寒乃大行,土复则病鹜溏,腹痛肠鸣泄注”。《素问·六元正纪大论》:“土郁之发,民病饮发注下。”

对于因湿邪偏盛而致的泄泻,治以苦温为主。《素问·至真要大论》:“湿淫于内,治以苦热,佐以酸淡。”罗谦甫治一翁[1],68岁,仲冬之时,因朝暮处于寒湿之地,饮食失节,致脾阳不固,清湿之邪乘虚侵袭人体,病自利,完谷不化,脐腹冷痛。用药以温热之品为主,急退寒湿之邪。先以艾灸继而处方以附子大辛热,助阳退阴、温经散寒为君;干姜、官桂辛甘大热,亦除寒湿;白术、半夏苦辛温而燥脾热为臣;草豆蔻、炙甘草、人参甘辛大温、温中益气;生姜辛大温,能散清湿之邪;葱白辛温,以通上焦阳气,故以为佐。数服泻止痛减,足胻渐温,调饮食,逾十日平复。诸药总以苦温为主立法,清湿邪、健脾气、温中阳而获效。

2 风木戕脾虚而泻

倘若人体平素脾气不足,又逢风邪太过伤人,直犯肠道或是肝盛乘脾,可出现泄泻。《素问·至真要大论》云:“厥阴司天,风淫所胜……民病冷泄溏泄。”《素问·生气通天论》:“春伤于风,邪气留连,乃为洞泄。”此皆因风气太过、侵袭人体而致。

对于因风邪入中而致的泄泻,当以辛散之品祛风为主,辅以苦甘之品健脾益气:“风淫于内……以甘缓之,以辛散之”(《素问·至真要大论》),即属此义。张子和治赵明之五六月泄泻不止[2],他医以为脾受大寒,故泄,与圣散子、豆蔻丸皆疗效不佳。子和认为此乃是久风入中所致,肠中有风,故肠鸣泄泻。诊其两手,脉皆浮数,为病在表也。以火两盆,暗置床下,另使患者服辛散之剂以发其汗,以麻黄投之,患者汗出如洗,待一时许,减火一半,须臾汗止,泄亦止。麻黄辛散可使风随汗出而愈。倘若风木之气偏盛,进而致脾虚而成泄泻,临床治疗当在祛风泻肝基础上,佐以健脾理气之品,痛泻要方是为首选。方用白术甘温燥湿健脾,白芍酸苦泻肝,陈皮、防风辛温理气舒肝。4药相配,辛温甘酸,补脾土而泻肝木,调气机以止痛泻。该方临床运用极为广泛,如刘建波[3]、张建勇[4]等用痛泻要方加减治疗肝郁脾虚型腹泻均取得了较好的疗效。

3 火热迫肠而泻

每年三之气所属的这一段时间内,由于气候炎热人体容易发生急性腹泻等症状。《素问·六元正纪大论》:“少阳所至为暴注”,“火郁之发……民病注下。”热气偏盛,气候炎热,在人则表现为心气偏盛,心移热于脾,亦会出现泄泻。《素问·至真要大论》:“少阴之胜……腹满溏泄”,腹泻多以热居多。

所谓“火郁折之”,因火热而致的泄泻当以咸寒之品为君治之,并佐以苦甘之品以润燥生津。《素问·至真要大论》:“热淫所胜,平以咸寒,佐以苦甘。”如许珊林治定海西门外某[5],从沪上来,感受暑邪,热毒蕴结,身热如炽,大渴引饮,脉象洪数实大,舌苔黄厚浊腻。泄泻日百余次,粒米不进,已垂危而来就诊。辨证此属暑热毒邪结于阳明,幸而大泻,使邪有出路,不然肠腐胃烂,早已死矣。症虽危而无妨,但不可用止截之药,遵“通因通用”之旨,黄连、黄芩、生大黄苦寒清热;鲜竹叶、鲜荷叶甘苦生津润燥;生甘草泻火解毒,合元明粉、花粉等水煎服,共组而成咸寒苦甘之品。1剂而肠鸣大减,次日仅便10余次,热势亦缓。再进原方,减去大黄、元明粉。数剂而热退泻止,糜粥自养而瘳。

4 寒气偏盛而泄

寒气偏盛之时,气候寒冷,人体可因感寒而出现腹泻的症状。《素问·六元正纪大论》云:“太阳所至,为流泄禁止。”《素问·至真要大论》云:“太阳之胜……寒入下焦,传为濡泄。”此时病位多在肾,而病性又是以寒为主。

对于因寒邪偏盛所致的泄泻,用药遵“太阳之胜,治以甘热”,“寒淫所胜,治以辛温”之旨,以辛温甘热之品为主。孙文垣治董浔阳[6],67岁,有脾胃疾患,因过食生冷瓜果致胸膈胀痛、腹泻腹痛。求诸医不愈,脉寸关弦紧。辨证属病伤瓜果,寒湿淫胜为病。处方以高良姜、香附各一两为君,肉桂五钱为臣,麝香一钱为佐,每服二钱,酒调下。药下咽,胸次便宽,再而知饿泻止,三服而巾栉交接宾客,如未病者。纵观全方,总以辛温为主立法,寒祛而泻止。又如李用粹治刘汉儒[7],泄泻数日,他医投苦寒误治而洞泄不已,筋挛少气,李曰此因寒气入腹,清阳不能上腾所致,制方以辛温立法,投白术、苍术、羌活、防风、炮姜、升麻、柴胡等,1剂而减。

5 寒外热中而泄

春夏之交,倘若值寒气偏盛如太阳司天之时,则人体易感寒邪。然而春夏之交气候本应偏于温热,而人体生理顺应四时变化规律,阳气相应偏盛。此时感寒,易出现寒郁于表、热结于里的表寒里热症。《素问·六元正纪大论》云:“太阳司天之政……三之气,寒气行,民病寒,反热中,痈疽注下”,即是此意。

对于因表里不和、寒外热中之泄泻,《素问·至真要大论》云:“寒淫所胜,平以辛热”,“寒化于天,热反胜之,治以咸冷”,治疗当寒热兼施。后世张仲景创葛根黄芩黄连汤用治不可下反下之、利遂不止、而又表邪未解的患者,为解表清里的代表方剂。葛根配麻黄、桂枝之辛温可发散解表;葛根配苦寒清热之黄芩、黄连可清热止利,故汪昂称葛根为“治泻圣药”。谢映庐治吴启明之子[8],甫及周岁,发热呕吐,泄泻迸迫,烦躁不能少睡,大渴饮水不休。他医误以为脾胃不足之呕,虚阳发外之热,津液下陷之渴,与七味白术散。1服,遂至两目上吊,角弓反张,肢体痉强,牙紧气促,唇口齿舌干燥而不可解。辨证此属疫邪传胃,未经清解,以致胁热下利,直以葛根黄芩黄连汤,1服病气大退,再以小柴胡汤去半夏,加花粉,2剂而安。

6 燥淫所胜而泻

运气七篇认为,此种泄泻多发生在燥金之气偏盛之时。秋深初凉,西风肃杀,感之则病泄泻。如《素问·至真要大论》:“阳明司天,燥淫所胜,民病腹中鸣,注泄鹜溏”,“阳明之胜……清发于中溏泄”,“阳明之复……腹胀而泄”。此时从自然气候来讲,一般偏于寒凉,从人体来讲,肺金易遭受燥金清冷之气的侵袭而易致脏腑虚寒,出现肠鸣泄泻的症状。

对于凉燥袭人而致的泄泻,治疗宗“燥淫于内,治以苦温,佐以甘辛,以苦下之”之旨,苦温之品宣肺利气,甘辛之品辛散除湿止泻。对于秋伤凉燥患者遵内经之旨,何秀山以香苏散(香附、紫苏、陈皮、甘草)加味,腹泻则辅以健脾涩肠之品。俞根初主张以苦温为君,佐以辛甘。香苏葱豉汤加减,合甘辛之品开通上焦止泻。

后世燥邪之为患又分温、凉不同,而以温燥居多。若久晴无雨,秋阳以曝,感之者多病温燥。陈德求云:“肺燥作泻者,人所不知。秋伤于燥,内热咳嗽,肺中之火无处可宣,传于大肠,故令作泻。宜用清金润燥汤,润肺兼润其肠,则泄泻自止。若误认脾虚,而用温补,非徒无益,又害其肺也。治者详之。清金润燥汤组成:沙参、萎蕤、苡仁、山药、石斛、黄芩、白芍、桔梗、甘草、地骨皮、陈皮、芡实,方中桔梗、陈皮苦温宣肺理气;黄芩苦寒清泻肺热;沙参、葳蕤、石斛等甘润生津润肠等,合而为苦温甘润之剂。

通过上述分析可以看出,泄泻为病,成因颇多,皆可促成该病。通过对运气学说中气候与泄泻之间关系的研究,可以为现代中医临床防治疾病提供有益的借鉴。尽管泄泻成因复杂多样,但气候的异常变化在其产生过程中所起的作用亦不可忽视。因此,从气候变化角度分析泄泻的病因病机,确立相应的临床治疗法则,可为临床提供有价值的参考,有助于提高临床疗效。

[1]清·俞震等辑.古今医案按[M].上海:上海科学技术出版社,1959.57.

[2]清·魏之琇编,黄汉儒点校.续名医类案·泄泻[M].北京:人民卫生出版社,1997.173.

[3]刘建波.痛泻要方加减治疗肝郁脾虚型慢性溃疡性结肠炎 28例[J].安徽中医临床杂志,2002,14(4):175.

[4]张建勇.痛泻要方加味治疗肝郁脾虚腹泻型肠易激综合症[J].浙江中西医结合杂志,2006,16(9):562-563.

[5]秦伯未主编.许珊林医话精华·清代名医医话精华[M].北京:人民卫生出版社,2007.18.

[6]清·魏之琇编,黄汉儒点校.续名医类案[M].北京:人民卫生出版社,1997.228.

[7]清·李用粹著,裘庆元主编.三三医书·旧德堂医案[M].北京:中国中医药出版社,1998.471.

[8]谢映庐原著,伊广谦,李占永主编.得心集医案·明清十八家名医医案[M].北京:中国中医药出版社,1996.894.