突发性公共卫生事件中的药品安全研究

郭冬梅，赵 静

（北京中医药大学管理学院，北京市 100029）

药品是处理突发性公共卫生事件的重要资源，完善的药品保障体系是迅速应对突发性公共卫生事件的重要前提。因此，立足突发性公共卫生事件的药品需求特点，研究突发性公共卫生事件中的药品安全策略具有重要的现实意义。

1 突发性公共卫生事件中药品安全研究的意义

所谓突发性公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件[1，2]。

1.1 我国突发性公共卫生事件的发生概率日益增加，迫切需要建立有效的防控机制

我国是突发性公共卫生事件发生频率较高的国家。第一，我国国土面积大，自然地理环境复杂多样，是自然灾害频发的国家。自然灾害发生的过程中往往伴生相关疾病的流行，引发突发性公共卫生事件。第二，随着改革开放的深入，我国越来越融入世界经济格局。当传染病流行引发国际公共卫生事件时，我国往往很难幸免，2009年甲型H1N1流感的流行就说明了这一点。即便在该病流行初期对外来人员，尤其是疑似人员，采取了非常严格的管控措施，也未能避免本土病例的出现。这也在某种层面上说明，在全球经济一体化不断深入的今天，管控突发性公共卫生事件的难度正日益增加。第三，生态环境的恶化，生活模式的转变，导致新传染病不断出现，疾病的不可预测性大大增加。如2003年的非典型肺炎（SARS）疫情。

突发性公共卫生事件与公众健康、生活质量息息相关，处理不当还极有可能演变成影响和制约经济发展、社会稳定的热点问题，迫切需要建立完善的应急处理机制，及时有效应对，将不良影响控制在最低限度。

1.2 药品应急体系是突发性公共卫生应急体系建设的重要组成部分和管理难点

药品是医疗活动最主要的手段和工具之一，药品应急体系是突发性公共卫生应急体系建设的重要组成部分。然而，相对于卫生活动而言，突发性公共卫生事件中的药品安全问题较为复杂。这个问题可以概括为经济性行业（制药行业）的产品是福利性行业（医疗卫生行业）最主要的工具。当面临突发性公共卫生事件时，制药行业和医疗卫生行业在配合上极容易出现错位。

在我国，医疗卫生行业是政府主导的福利性行业，政府对其的掌控能力较强。在突发性公共卫生事件中，政府能够迅速组织和调控医疗资源，因此，卫生系统往往能够在类似事件中迅速反应。制药行业则属于经济性行业，利润最大化是其第一目标。虽说该行业是政府高度参与的，但该行业主要还是由投资者拥有的赢利性公司组成，政府对其掌控能力相对较弱。为了平衡社会利益与产业利益，政府只能通过一定的措施力求保证企业在追求利润最大化的同时兼顾社会效益。当发生突发性公共卫生事件时，这种问题就体现得比较突出，只有进行有效的事前预警机制研究和政策制度设计，合理合法地调动社会药学资源，才能确保突发性公共卫生事件中的药品安全。

2 突发性公共卫生事件的药品需求特点

2.1 突发性

突发性公共卫生事件发生突然，事件发生的时间、地点、方式以及演变程度等都较难预知，一般只能作一些模糊的预测，有时甚至不可预测。因此，突发性公共卫生事件的药品需求往往会表现为某种适应证的药品短时需求迅速增加。比如：2003年SARS流行期间对治疗感冒类疾病的抗病毒药品的需求。这就需要药品应急体系必须具备迅速响应的能力。

2.2 专项性

突发性公共卫生事件处置过程中往往需要某些类别的专项药品。比如“5.12”汶川大地震发生后，对消毒、镇痛、止血、抗感染药品的需求量很大；2003年，重庆开县井喷对硫化氢解毒药需求增加。在这种需求中，有些药品有可能不常用、需求量很少、没有充足的市场供应，比如抗蛇毒的血清、治疗重金属铊中毒的普鲁士蓝等。

2.3 激增性

在紧急情况下，社会对相关药品的需求在一段时间内会持续激增。这种需求上升的推力主要来源于2个方面：第一，由于患病人数相对于正常情况增加，导致真实需求的增长；第二，由于高度的信息不对称，公众产生恐慌心理，推动需求增长。这是因为，在突发性公共卫生事件发生的过程中，市场中的一部分人比另一部分人拥有更多的信息，公众如果不能通过有效的渠道了解关于事件和市场的真实信息，往往会陷入恐慌状态，尤其当突发性公共卫生事件体现出未知性、高传染性和高伤害性的特征时，这种恐慌和由恐慌引发的需求增长往往会被进一步强化。SARS流行期间众多产品的物价飞涨就是这种恐慌的具体体现。

2.4 紧迫性

所谓紧迫性是指满足需求的紧迫性，即在突发性公共卫生事件用药需求的满足过程中，高度强调时间因素，要求在尽可能短的时间内采取针对性的措施，将事件的危害降到最低。这是因为突发性公共卫生事件往往事发突然，情况紧急，必须迅速采取有效的管控措施，否则不良影响会进一步加剧，造成更大范围的危害。

2.5 高危害性

所谓高危害性主要是指需求得不到充分满足的高危害性。这是因为突发性公共卫生事件多为群体性事件，且事件虽然在一地发生，但影响往往会超出该行政区域，波及范围较大[3]。突发性公共卫生事件的用药需求如不能及时满足，极有可能引发恐慌心理在大面积人群中的蔓延，进而影响社会稳定。

3 突发性公共卫生事件中药品安全的内涵

突发性公共卫生事件中的药品需求具有区别于一般情况下药品需求的特殊性，这种特殊性决定了其安全问题是一项系统工程，需要多个环节综合配合与调整才能实现，具体而言主要有5个方面的内涵，这也是突发性公共卫生事件药品安全管理追求的目标。

3.1 品种安全

所谓品种安全主要是指有药可治。很多时候突发性公共卫生事件是由新的致病因素引起，短期内难以在现有的药物体系中找到有效的药物治疗方案，甚至有些情况根本就没有有效的治疗药物。比如2003年流行的SARS，在流行初期就体现了这一特点。

3.2 供给安全

当发生突发性公共卫生事件的时候，供给体系有充足的药品供应，即制药行业要能迅速调用库存储备，组织有效的生产能力，建立顺畅的应急供应渠道和信息通道，保证对症药品源源不断地供应市场，满足临床用药需求。

3.3 质量安全

所谓质量安全是指保证短期内大量生产的药品符合相关质量标准。当发生突发性公共卫生事件时，在药品需求持续增加的态势下，制药行业各环节势必都处于高度紧张、高速运转的状态，在这种满负荷甚至是超负荷的状态下，影响药品质量的安全隐患势必增加，因此，需要立足质量标准，强化药品质量安全。

3.4 价格安全

所谓价格安全主要是指突发性公共卫生事件的预防和治疗药物具有可支付性，即要保证市场上的药品具有公众普遍可接受的价格水平。之所以考虑这一问题，主要是因为当发生突发性公共卫生事件时，往往会伴生非常强烈的市场反应，这就是我们前面所提到的突发性公共卫生事件中药品需求“激增”的特点。如果没有有效的市场控制手段和信息传递通道，药品价格就会持续增长，甚至超过公众的支付能力，从而很难获得。

3.5 使用安全

很多突发性公共卫生事件的诱因往往是全新的疾病，这类疾病的预防治疗常有赖于新药研发、对现有药物的新组合或是应用领域的新探索，所用药物及用法用量多没有现成的经验可以借鉴。在这种情况下，用药安全问题往往表现得比较突出，药品不良事件的发生概率也大大提高。

4 保障突发性公共卫生事件中药品安全的对策

保障突发性公共卫生事件中药品安全的相关制度设计和对策研究的立足点主要有3个层次，即充分的事前保障、迅速的事中响应以及及时的事后完善。

4.1 完善药品储备制度

4.1.1 硬要素——完善储备形式，以实物储备为主，结合生产能力储备。我国的药品储备制度开始于20世纪70年代，通过《药品管理法》第43条的规定已上升到法律高度。在具体实行时多采用实物储备的方式，即直接购买产品。但突发性公共卫生事件是复杂多样的，由其引发的用药需求可能涉及的领域很广，且具有不可预知的特点，药品储备目录很难全面覆盖和满足所有可能需求。并且如果药品的实物储备过度追求全面性，势必会给储备的具体执行增加难度。比如：对于一些市场需求不大，甚至难以形成有效流通的特种专项药品，如何实现动态管理，减少由于药物过期导致的不必要的资源浪费，降低储备成本，就是一大难题。因此，在以实物储备为主的同时，可以筹划建立企业资源信息库，对现有企业的生产能力进行考察登记。当发生突发性公共卫生事件时，根据所需的治疗方案，从企业资源信息库中筛选定位所需药品的主要生产企业，指导这些企业按要求迅速提高生产能力，保证有足够的药品满足市场需求。

4.1.2 软要素——立足信息储备，强化预案储备。首先，立足信息储备，建立统一的管理体系，提高储备资源的利用效率。我国实行中央、地方两级药品储备制度，实现两级储备资源的共融与共享，将会提高资源的使用效率。在目前的体制下，实现中央、地方两级药品储备的全国统一管理有一定难度。但是，可以尝试突破行政界线，建立全国统一的药品储备信息管理平台，并进行实时的动态更新，以保障中央与地方药品储备之间充分的信息沟通。其次，强化预案储备，完善突发性公共卫生事件中保障药品安全的反应模式。从立足于处理已发生情况的“问题管理”，向防患于未然的“预防管理”发展是现代管理的一大趋势。所谓的预案储备强化的就是这种“预防管理”的管理理念，即在突发性公共卫生事件发生之前，明确事件发生时药品安全保障工作的组织部门、运行机制等，对可能的问题和情况作充分的考量，建立系统的反应模式，以提高问题发生时的反应速度，增加协调的顺畅性，保证最具效率的运作状态。

4.2 完善非储备药品管理相关法律，提高非储备药品调用的规范性和可操作性

药物创新与药物可及性问题是全世界知识产权和制药领域最热门的话题，它关系到药物知识产权保护和公共卫生健康平衡发展的走向[4]。这种冲突本质上就是知识产权这一私人权利与公众对药物可及性的矛盾，冲突本身是政府管理的难点，如何处理在理论界也存在一定争议。在发生突发性公共卫生事件时，这种冲突往往会被强化，并极有可能对药品安全造成影响。禽流感流行期间，关于罗氏公司的特效治疗药物达菲（磷酸奥司他韦）的专利权争端就是这一冲突的现实表现。当时，受产能限制，达菲全球供应吃紧，但其不接受世界卫生组织提出的放弃专利权的建议，使得全球的药品安全体系面临重大挑战。

目前，我国关于非储备药品管理的规定只有《药品管理法》的第43条：“国内发生重大灾情、疫情及其他突发事件时，国务院规定的部门可以紧急调用企业药品。”该规定明确了突发性公共卫生事件中公共卫生健康的首要地位，但过于笼统，缺乏可操作性。现阶段迫切需要对相关问题进行理论研究，制定针对性管理规定，明确非储备药品的调用前提、调用程序、调用部门等相关细节。

4.3 完善国家应急药物研发体系

4.3.1 建立以国家为主体的应急研发资源调动模式。当突发性公共卫生事件发生时，需要立足已有药品，制订有效的治疗方案，更需要进行及时的药物研发，寻找特效药物，达到对突发性公共卫生事件的最佳控制效果。比如：SARS时期对有效治疗药物的研发；2009年对甲型H1N1流感疫苗的研发。在这种情况下，单纯依赖以利润最大化为目标的企业逐利性研发行为，研发活动的效率和系统性都将受到限制。因此，可以立足现有研发资源的调查，构建国家应急研发管理体系，当出现紧急情况时，由国家相关部门作为主导者，总体协调和管理相关研发资源，从宏观上明确研发目标、研发方向等关键信息。这样往往能够在较短的时间内获得最优的研发产出，我国青蒿素研发的成功就证明了这一点。

4.3.2 完善应急药物研发相关法规，保障研发成果的顺利市场化。医药行业是一个受到高度政府管制的行业，无论是研制、生产、经营还是使用环节都受到政府法律法规的严格限制。这种限制在正常时期是药品安全性的重要保障，但是，发生突发性公共卫生事件时，有些法规就可能与突发性公共卫生事件处理中高度强调速度的思想相矛盾，进而影响药品安全。因此，要对应急情况下的药物研发相关法规进行专门研究与完善，这也是国际处理应急药品需求的惯例。目前比较成熟的就是“快速审批”，即对符合要求的新药实行优先审批。SARS流行期间，为使相关药物尽快上市，并用于高危人群，国家食品药品监督管理局就曾对这类药物缩短审查时间，并取得了积极的效果。今后应立足于对可能情况的充分考虑，对相关法律法规进行进一步完善，提高行政行为的客观性，减少随意性影响。

4.4 构建相关药品管理部门的应急施政规范

突发性公共卫生事件的处理及其相关药品的安全保障工作是一项政府主导行为，且涉及多个部门，如药品监督管理部门的质量监管、价格管理部门的价格监督、工商部门对经济秩序的维持、国家改革与发展委员会的药品调配等。因此，建立各相关管理部门的迅速响应机制，提高施政效率，减少反应时间是有效解决问题的内在要求，否则极容易引发严重的不良后果。比如：SARS期间，由于没有有效的信息获取途径，小道消息蔓延导致的市场抢购和恐慌就是典型的例子。因此，迫切需要在事前构建各相关政府部门的应急施政规范，明确突发性公共卫生事件中各细节问题的管理部门、管理方法、部门之间的协调机制等，使得各种活动有章可循，提高面对突发情况的施政效率。

4.5 构建应急药品不良反应监测体系

发生突发性公共卫生事件时，由于药学的管理目标往往高度强调应急，势必会对药物的安全性产生影响。据美国政府问责局的一份报告显示，1997～2000年，由于安全隐患而被召回的药物占所有被批准药物的5%还多。给这些药物开绿灯的是1992年美国国会通过的一项鼓励加快药品审批程序的法律，结果导致召回率比前些年激增2倍[5]。因此，发生突发性公共卫生事件期间的应急不良反应监测也会比一般时期更迫切，尤其是对一些在这期间上市的药物，往往上市速度较快，且迅速在广泛人群中使用，比如目前正广泛应用的甲型H1N1疫苗。在这种背景下，就需要立足药物流行病学，强化对上市药物的不良反应控制，建立不良反应的动态快速反应机制，及时反馈处理相关不良反应，不断优化完善抗病主导药物的相关药学信息，保障应急药物的安全性。此外，由于很多不良反应的发生具有滞后性，这种应急监测不但要保证事中安全，还要强化事后管理的理念，在突发事件处理结束后也要持续一定的时间，以求进一步完善药物相关信息。

[1]中华人民共和国国务院.突发性公共卫生事件应急条例[S].2003.

[2]张 波，梅 丹，张翠莲.突发事件的药品应急保障和药学支援[J].中国药房，2009，20（22）：1699.

[3]叶冬青，查震球.我国突发公共卫生事件的新特点与应对新策略[J].中华疾病控制杂志，2009，13（1）：1.

[4]徐兴祥.论影响药物可及性的因素[J].法治研究，2009，6：27.

[5]杜 蕾.新药的快速审批及风险[J].上海食品药品监管情报研究，2007，4：1.