乳制品干预预防食道手术后乳糜胸

祝孔勇

(河南省信阳市中医院,464000)

乳糜胸是食道手术最严重并发症之一,其发生率为0.2～2.6%[1],死亡率达18.8～25.0%[2]。我院采用术前3h口服奶制品300ml,术中在直视胸导管前提下进行预防损伤,防止并发症,收到满意效果,现总结报道如下。

一般资料

我院2004年5月～2009年5月住院无食道安全梗阻患者,随机分为试验组和对照组各150例。

实验组男102例,女 38例;小于50岁 48例,50～60岁75例,60岁以上 27例;病变部位:上段 21例,中段75例,下段53例,多发1例。对照组男110例,女40例;小于50岁38例,50～60岁71例,60岁以上41例;病变部位:上段2例,中段65例,下段81例,多发2例。两组一般临床资料经统计学处理,无显著差异,具有可比性。

治疗方法

试验组患者在术前 3h即术晨 5点口服奶制品300ml,手术前30min插胃管,胃管不做冲洗及引流。

手术所见及处理:术中游离食道及肿瘤时尤其是左侧进胸时于膈肌上方约3～5cm处可见胸导管充盈情况。手术中要仔细操作,严密止血,术野清晰。认真仔细观察胸导管充盈情况及有无损伤。一般可见如下情况:一是胸导管增粗、饱满,呈半透明状;二是一般充盈,胸导管管径比正常情况下稍粗,色泽暗淡;三是不充盈,较正常禁食患者没有明显差别,但经仔细辨认仍可找到。损伤及术中所见处理:手术在严密止血并保证术野清晰的情况下,一般损伤会随时被发现。沿胸导管解剖位置有乳白色或无色半透明状液体渗漏,即可确立为胸导管损伤,立即停止食道周围游离,仔细寻找渗漏所在进行结扎,或用4号线缝扎,至渗漏停止为止。若胸导管受肿瘤浸润、紧密粘连或周围有肿大淋巴结不宜清除,则可连胸导管一起行部分切除。但胸导管两断端必须用粗线补扎,确保安全。实验组患者没有再作其他处理。对照组患者在不能确定是否有损伤的情况下,我们采取膈上低位胸导管预防结扎,以防万一。

术中胸导管处理情况:实验组150例,胸导管部分切除15例,发现损伤进行结(缝)扎15例,膈上预防性结扎0例。对照组150例,胸导管部分切除5例,发现损伤进行结(缝)扎3例,膈上预防性结扎140例。

治疗结果

1.术中所见胸导管状态:实验组明显充盈129例,占86%,一般充盈21例,占14%;对照组明显充盈12例,占8%,一般为不充盈或不经仔细辨认见不到。

2.乳糜胸发生率:实验组为0,对照组为1.3%(3例),均经采取再次手术结扎及延缓胸引流管拔除、限制低脂物质摄入等方法治疗,未发生乳糜胸死亡病例。两组比较有明显差异(P＜0.05),其他并发症无明显差异(P＞0.05)。

讨论

乳糜胸是食道手术后严重并发症之一。导致乳糜胸的发生原因比较复杂,迄今尚无一种有效的解释方法和一种较为理想的预防方法。有人主张食道癌手术中常规结扎胸导管[3],从而减少乳糜胸的发生,理由为:一是操作简单、方便,只要解剖位置准确均可完成;二是对乳糜循环、术后患者恢复无妨碍。但结果表明,常规结扎也不能完全防止乳糜胸的发生。

一般食道病变患者术前由于进食困难,体质消耗,术中胸导管往往呈干瘪状,术中容易损伤并伴有极少量无色透明液流出,加之食道游离创面渗血而被忽视,特别是非正常解剖位置的侧支损伤更不易引起重视。术后患者进食后才见乳糜物从胸导管流出。在无法确定是否有损伤的情况下,作膈上预防性结扎为胸外科医生食道手术的比较常用的方法,但术后仍有乳糜胸的发生。术前3h口服乳制品后尚有14%胸导管充盈不佳,可能为乳制品吸收欠佳或个体吸收差异所致。大多数口服乳制品后胸导管明显呈充盈状,一旦损伤可立刻见到乳白色液性物外溢,即使很小变异侧支也能被及时发现并结扎处理,表明术前口服乳制品让胸导管充盈对预防起到很重要的作用。为防止变异侧支损伤的疏漏,在靠近胸导管附近的食道之间外侧仔细分离束状组织逐一进行结扎,以防万一。

口服乳制品让胸导管呈充盈状态下直视手术,避免损伤,是一种简便而实用有效的方法,不会增加感染几率,通过实践证明是一种值得推广的简便方法。

[1]邵令方,张毓德.食管外科学.石家庄:河北科技出版社,1997:621-629.

[2]黄国俊,吴英恺.食管癌与贲门.上海:上海科技出版社,1990:234-237.

[3]黄寿迈.现代胸外科学.北京:人民军医出版社,1991:236-237.