大承气汤临床应用举隅

2010-02-11刘赴蒲

中国民间疗法 2010年9期

关键词：芒硝通腑枳实

刘赴蒲

(山西省运城市中心医院,044000)

大承气汤出自于张仲景的《伤寒论》一书,是治疗阳明腑实证的代表方剂,擅长通腑泄热,攻下燥结。凡具有“痞、满、燥、实”之证者,都可应用。笔者在临床中每每用此方,均能收到满意疗效,举例如下。

肠梗阻

不完全肠梗阻、动力性肠梗阻、粘连性肠梗阻及某些可复性肠梗阻,由于其本身具备了在一定条件下可解除的可能性,故在明确诊断情况下,选用大承气汤进行治疗,确有疗效。

患者,女,46岁,2008年3月10日住院。因同事家有事帮忙,席后出现腹痛,腹胀,恶心呕吐,吐物为胃内容物及黄绿苦水,且不排气排便。查体:体温37℃,脉搏86次/min,呼吸 20次/min,血压 110/70mmHg,痛苦病容,扶入病房,腹软,上腹部叩诊呈鼓音,下腹部叩呈浊音,肠鸣音亢进。2008年3月10日胸腹联透提示:心肺正常,膈下未见游离气体影,腹部见多个大小不等气流平面,呈阶梯状分布,未见阳性结石影。X线胸部透视未见异常,肠梗阻。西医诊断:不完全性肠梗阻;中医诊断:腹痛(燥热内结,腑气不通)。治疗除补液维持水电解质平衡、禁食、胃肠减压外,拟大承气汤通腑泄热,攻下内结:大黄10g,芒硝 15g,枳实 10g,厚朴 10g。每日1剂,先煎枳实、厚朴,后下大黄。留取150ml药液冲化芒硝,从直肠点滴,1日1次,1剂药后仍不排便排气,但恶心欲吐之症减轻,再进1剂,从胃管中注入,约4～5h后排气,排便 5～6次,腹痛,腹胀减轻,观察 2日,从口中进食,未吐、腹痛、腹胀消失,病愈。

按:中医认为,“六腑以通为用”,“不通则痛”。观此症为宿食积结胃肠,郁而化热,使其通降失常,而见“腹痛、腹胀、恶心呕吐、便闭”。应用大承气汤以通腑泄热,攻下燥结。现代药理研究证明:大承气汤具有刺激兴奋胃肠、增加肠管蠕动的作用。

急性胰腺炎

本病是外科常见的急腹症之一,按其病理可分为水肿性和出血坏死性两种。其急性水肿性病情轻,预后好,是大承气汤加减治疗的选择病证。

患者,女,16岁,2009年1月8日收住院。患者入院前4天因饮食过饱即上腹疼痛,食后加剧,伴有稀水样便4～5次,在当地治疗,腹泻止,仍腹痛,遂入院。入院时左上腹疼痛,持续性,阵发性加剧,伴恶心呕吐频作。门诊B超提示:肝脏实质回声增粗,副脾。化验血常规正常。查体:体温 36℃,脉搏 78次/min,呼吸20次/min,血压 100/70mmHg,痛苦病容,精神差,左上腹饱满,压痛(+)。入院后急查尿淀粉酶:1326.2U/L(正常参考值0～450.00U/L),血淀粉酶193.5U/L(正常参考值30～95U/L)。西医诊断:急性水肿性胰腺炎;中医诊断:腹痛(食热内结,腑气不通)。给善宁0.1mg每8h皮下注射;奥美拉唑40mg加0.9%氯化钠100ml,静脉点滴,1日1次。禁食,胃肠减压外,给大承气汤加减,以通腑泄热,理气散结:大黄8g(后下),芒硝10g(冲),厚朴 10g,枳实 10g,延胡索 15g,柴胡9g,黄芩9g,制半夏 10g,赤芍 15g,生姜 3片,大枣 4枚。每日1剂,水煎2次后下大黄,留取药液150ml冲化芒硝,直肠点滴,1日1次。2剂后大便稀糊状,日3～4次,腹痛减,恶心呕吐消失,再与上方去芒硝,加山药15g,健脾和胃,直肠点滴4剂,胃管注入2剂而愈。

按:急性胰腺炎出现腹痛、呕吐、便闭及腹泻属于中医的六腑病变。中医学认为,六腑以通为用,以降为顺,凡外伤、食积、热郁、湿阻均导致腑气不通,邪热内结,气血阻滞,升降失常而痛、胀、呕、闭,故通腑泄热、理气活血为其治疗要务,以大承气汤与小柴胡并用,因大承气汤可抗炎、抑菌,降低毛细血管通透性,减少内毒素的吸收,促进胆汁分泌,胆囊收缩,故可大获疗效。

脑出血

脑出血是脑中风的常见病症,多在活动时起病,有高血压病史,发病时血压明显升高,病后4～5天不大便,亦是大承气汤的适应证。患者,男,56岁,2008年3月20日收住。患者下地收工后玩麻将,突然意识不清,口角流涎,呼唤无应答,右上下肢偏瘫,呕吐2次,小便失禁。查体:体温 36℃,脉搏 80次/min,呼吸20次/min,血压180/100mmHg,神志不清,面色潮红,呼吸平稳,偶有鼾声,呈昏睡状态,大声呼唤可睁眼,压眶反应存在,双瞳孔等大等圆,对光反应灵敏,双眼球向左侧凝视,颈软,右上下肢肌力0级,肌张力减低,左上下肢肌力Ⅲ级,双膝腱反射减弱,右巴氏征(+)。头颅CT提示:左基底节区脑出血(量约20ml)。西医诊断:脑出血,原发性高血压3级(极高危)。中医诊断:中风(中脏腑)。急给脱水降颅压,镇静,脑保护,保护胃黏膜,抗炎等治疗3日后,血压仍为170/100mmHg,发热,体温38℃,面红,4～5日未大便,以大承气汤加减:大黄 10g,芒硝 15g,枳实 10g,厚朴 10g,天麻 10g,钩藤15g,黄芩6g,怀牛膝12g。每日1剂,水煎2次,后下大黄,留取200ml冲化芒硝,鼻饲管注入,1天1次,药1剂后便下,体温降为37.8℃,血压降为150/96mmHg。后去芒硝,大黄不后下,加菊花10g,杜仲 15g,共 6剂,神清,血压降为 140/80mmHg,体温 36.8℃～37.2℃,半月后出院。

按:脑出血属中风中脏腑的范畴,素体肝阳上亢,加之烦劳则胀,肝阳暴胀,气血逆乱发为中风,但患者4～5日不大便,发热,神昏亦为大承气汤所相宜,正如《伤寒论》中曰:“伤寒,若吐若下后,不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发热,不恶寒,独语如见鬼状,但发热谵语者,大承气汤主之。”由于中风后脱水,津液被夺,燥热内结入阳明,遂成腑实,故以大承气汤攻下实热、荡涤燥结而向愈。