高血压脑出血术后再出血的原因及防范

韩占胜 庄 震 杨红刚 杨恒阳 孙 爽 杜 恒 郭 桓 于 杰

河南新野县人民医院脑外科 新野 473500

高血压脑出血是严重危害中老年人健康的常见急症，手术病死率15.1%～22.3%［1］，术后再出血使病死率和致残率明显升高。本文就我科2004～2009年收治的450例高血压脑出血经开颅术后再出血46例病人进行分析，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择我科2004～2009年收治经CT证实的高血压脑出血患者450例，其中再出血46例，男30例，女16例；年龄42～73岁，平均（63.2±8.64）岁，首次出血量30～50 mL 10例，＞50～80 mL 21例，＞80 mL 15例；出血部位：基底节32例，丘脑8例，皮层下6例；意识状况：嗜睡11例，浅昏迷28例，深昏迷7例；术前瞳孔一侧散大16例，双侧散大2例；锥体束征单侧阳性32例，双侧阳性5例。

1.2 再出血标准 术后病人意识状况恶化，偏瘫症状加剧，瞳孔散大，减压窗压力增加，CT示原血肿腔内出血。

2 结果

2.1 治疗结果 本组手术42例，保守治疗4例；死亡16例，痊愈4例，轻残8例，中残7例，重残9例，植物生存2例。

2.2 再出血时间及原因 术后6 h内再出血28例，6～24 h 10例，＞24～72 h 6例，＞72 h 2例。再出血与首次手术时间；发病6 h内手术30例，6～24 h 8例，＞24～72 h 6例，＞72 h 2例。再出血原因：术中麻醉浅病人苏醒时躁动18例；术后血压过高36例，血小板减少、凝血时间延长8例；术中暴露不充分、止血困难残腔压迫止血10例；术后体位护理不当1例；排便用力造成1例。

3 讨论

本组术后意识恶化或意识好转后恶化22例，术后意识未见好转16例，术后持续昏迷8例，偏瘫加重35例，减压区压力增高46例，新出现瞳孔散大8例。说明减压区压力增加，新的体征出现，原有体征的加剧和意识状况的恶化为再出血的具体表现。资料研究发现再出血时间以24 h内最常见，本组38例发生在24 h内，1周内再出血均可发生，因此对病人至少1周的严密监控是及时发现再出血的基本要求，术后进行CT检查是确诊再出血的最好方法。

再出血均为血肿残腔的出血，再出血与第一次手术时间密切相关，发病6 h内手术再出血30例，6～24 h 8例，＞24～72 h 6例，＞72 h 2例。可见超早期手术虽然能减轻神经功能的损害，但增加了术后再出血的风险，因此我们认为手术应选择在6～24 h较安全，与文献报道［2］相似。

高血压脑出血术后血压增高为再出血的主要原因，本组36例。血压升高与下列因素密切相关：（1）药物控制血压不佳；（2）术中麻醉浅，麻醉苏醒后躁动，本组18例；（3）呼吸道不畅或行气管切开时患者剧烈呛咳，头剧烈摆动以及抽痰刺激，本组行气管切开10例；（4）术后患者意识好转过程中踩动；（5）便秘排便困难均可致血压升高。有学者认为高舒张压是引起高血压术后再出血的主要危险因素［3］。本组术后持续舒张压＞90 mmHg者30例。

手术操作不熟练动作粗暴牵拉血肿腔用力过大，清除血肿时吸引力或范围过大都可致新的出血，对于位置深的血肿手术野暴露不充分，止血困难，未能对责任血管牢固的电凝止血仅靠填塞压迫止血，本组10例，可见手术技巧的掌握程度与再出血密切相关。

脑组织是含促凝血因子（促凝血酶激酶）最高的组织［4］，当脑出血时，再释放这种因子入血循环，启动凝血和纤溶作用，引起局部消耗性凝血障碍加之高血压脑出血多见老年人其血管弹性和凝血机制较差更易造成血肿腔或手术通道出血。本组术前检查血小板减少，凝血时间延长8例。

预防措施：（1）选择正确的手术时机，减少超早期手术；（2）术中术后良好的血压控制；（3）规范手术操作；（4）良好的麻醉效果；（5）凝血障碍的对症处理；（6）保持呼吸道的畅通，必要时实施气管切开；（7）术后翻身拍背时动作要轻柔，保持大便畅通，防止情绪激动均可减少高血压脑出血术后的再出血风险。

高血压脑出血术后再出血病死率明显增高，本组病死率为34.8%。针对高血压脑出血术后再出血的各种原因进行针对性的预防有助于减少再出血的发生，一旦发生，早期手术干预是减少死亡率和致残率的关健。

［1］王忠诚主编 .脑血管病及其外科治疗［M］.北京：北京出版社，1994：67.

［2］高伟，薛少华，叶洁晶，等.42例高血压脑出血术后再出血原因及处理［J］.福建医药杂志，2007，4：58－59.

［3］高晓兰，胡长海，杨卿，等 .高血压性脑出血再发生的危险因素［J］.中华神经外科杂志，1999，15（3）：154－155.

［4］汤炳洪，覃宗明，杨明彬 .高血压脑出血术后再出血18例临床分析［J］.四川医学，2009，30（3）：357－359.