腰蛛网膜下腔置管引流治疗顽固性脑脊液漏的观察及护理①

邬幼萍 王玉海 蔡学见 田宇剑 杨理坤

(全军颅脑损伤救治中心(解放军第101医院神经外科) 江苏无锡 214044)

颅底骨折引起的脑脊液漏,绝大多数可以通过非手术方法治愈,仅少数持续3～4周以上不愈者,始考虑手术[1]。而引流可达到促进漏口愈合,降低颅内感染率,减少开颅手术修补率[2]。我科自2006年6月至2009年3月对62例顽固性脑脊液漏患者采用腰蛛网膜下腔置管闭式引流的方法进行治疗,取得了满意的效果,现总结对此类患者的观察及护理体会。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组62例,其中男39例,女23例;年龄17～70岁,平均39.9岁;62例均为外伤性颅底骨折引起的脑脊液漏,其中单纯鼻漏17例,单纯耳漏21例,耳、鼻均漏者24例,4例合并颅内感染。

1.2 病例选择

遇脑脊液漏患者,先予半卧位、脱水、抗炎及支持疗法,同时保持耳、鼻等漏液部位的清洁,严禁自漏口滴液及堵塞漏口,经上述综合治疗,临床观察4周脑脊液漏未停止或2周脑脊液漏未明显减少[1],则采取腰蛛网膜下腔置管闭式引流术。

2 腰穿置管方法

病房内紫外线消毒30min后,术者戴口罩帽子,选择一次性使用腰骶引流盒(美敦力上海医疗器械有限公司),将患者置于腰穿体位,在严格无菌操作下按腰穿技术常规置管,一般置入深度6～8cm,见脑脊液流出后,将引流管头端置入腰蛛网膜下腔,观察引流管内脑脊液通畅流出后,将导管缝合于穿刺点周围皮肤,选择透气性好的自粘伤口敷料(上海惠龙医用卫生材料有限公司)将导管以大“S”型沿脊柱方向固定于背部,连接引流袋置于床旁并与床平面相平位置,衔接处予透明敷料包裹,使整个腰蛛网膜下腔引流置于一密闭系统中。

3 结果

本组62例患者均通过引流方法治愈,引流时间在10～30d,平均12d,无一例发生导管相关性感染,原有4例合并颅内感染者有3例在1周左右发生了堵管,经重新置管;2例10d后无脑脊液漏发生予以拔管;1例在30d内曾4次更换导管,获痊愈;5例在引流5d左右,因咳嗽等原因漏口重新开放,置管延长至2周后痊愈;3例发生低颅压症状,经放低床头,暂停引流后缓解;随访3个月～2年,无复发病例。

4 护理

4.1 严密观察病情变化

在引流治疗过程中,患者取头高位,严密观察意识、瞳孔、生命体征、引流液量及速率,对清醒患者注意倾听主诉,尤其是正确区分高颅压与低颅压性头痛。本组有3例在术后第1天发生不同程度的头痛、呕吐,经放低床头、暂停引流等措施后,头痛缓解,提示有低颅压。对合并颅内血肿行开颅、去骨瓣减压术的患者,还可通过观察骨瓣的凹陷程度来判断颅内压力。我们认为:引流前后骨瓣由膨隆变为凹陷应警惕低颅压。通过引流,多数患者在1周左右脑脊液逐步减少直至停止。5例漏口闭合后因打喷嚏、咳嗽等导致漏口重新开放,经延长引流时间后痊愈。4例合并颅内感染者,体温逐渐恢复正常,脑脊液清亮,脑膜刺激症消失,其中3例置管延长至3～4周后痊愈。本组无一例因引流无效而采取手术治疗。

4.2 观察引流的速度及量

不严格控制脑脊液引流量和速度,将可能导致诸多并发症的发生,影响疗效[3]。引流过快,易导致低颅压综合症甚至脑疝;引流过慢,起不到治疗作用。遵循脑脊液循环再生原理,在接近生理压力的前提下,持续外引流脑脊液,Fishman AJ等[4]认为2～5滴/min为宜,这样约10mL/h;陈茂君等[5]认为引流过程中要维持持续匀速外滴,切忌发生阵发性快滴或因管道系统欠通畅而不滴。但在临床实践中我们发现:持续引流易受体位变化、咳嗽等颅内压力改变的影响,易发生引流不畅或引流过量。针对这一问题,我们采取了持续引流、总量控制的方法,即每2小时观察1次,按10mL/h的引流量及时调节,确保每天的引流量在200～300mL左右,并严密观察漏口是否停止溢液。本组仅3例在引流第1天产生低颅压症状。

4.3 预防感染

腰穿置管引流是侵入性操作,如无菌观念不强,极易发生神经系统感染。我们总结了护理上需注意的几个问题:(1)穿刺点以无菌自粘伤口敷料覆盖,以保证穿刺点周围足够广的无菌区域,并随时观察敷料有无受潮、接口有无松动等现象;(2)腰蛛网膜下腔与引流装置形成了一个相对封闭的系统,要尽量减少因更换引流袋导致的感染;(3)不随意提高引流袋,防止引流液逆流,如急剧变动体位,应暂时夹闭引流管;(4)倾倒引流液前后以一碘二酒消毒引流出口,并留取少量脑脊液标本进行常规、生化及细菌培养;(5)脑脊液漏口外周每天酒精搽拭2次,耳漏者在外耳道覆盖不滴水的酒精纱布。本组无一例发生导管相关性感染。

4.4 堵管的观察

如引流液伴有絮状物或血凝块则应警惕有堵管的可能,尤其是当患者引流管未见液体流出而颅内压渐行性增高,提示发生了堵管。伴有蛛网膜下腔出血和颅内感染的患者更易发生,此类患者早期加强引流可减少堵管的发生。

4.5 导管滑脱的预防

一次性使用腰骶引流盒的引流管长达1.5m,给患者预留了足够的活动空间,加之我们以20cm×5cm的自粘伤口敷料将导管以大“S”型沿脊柱方向固定于背部,大大降低了管道滑脱的风险,如遇躁动患者,要对肢体进行约束,防止意外拔管。

4.6 拔管

脑脊液漏口停止漏液1周以上,脑脊液清亮无浑浊、细菌培养阴性、细胞计数减少,经夹管24～72h如无头痛、漏口重新开放等不良反应,即可拔管。拔管后卧床休息1周,避免剧烈咳嗽及保持大便通畅。穿刺局部予碘伏消毒、无菌敷料覆盖,同时仔细观察漏口、置管处有无脑脊液漏。

5 讨论

本组病例均是在正规保守治疗无效后进行腰穿置管闭式引流的,引流后脑脊液漏多在短时间内停止,无其他并发症,疗效满意。分析认为:腰蛛网膜下腔置管引流降低了颅内压力,改变了脑脊液的外漏方向,配合半卧位使脑组织紧贴颅底,促使脑膜修复、脑膜与脑组织粘连,漏口愈合[6]。同时我们认为:置管引流可一次性完成,减少反复腰穿给患者带来的痛苦及增加感染机会,对顽固性脑脊液漏患者通过引流可达到促进漏口愈合、降低颅内感染率、避免开颅手术修补漏口所致的风险,只有在护理上勤于观察,加强管道安全防护,严格控制引流量,这一痛苦小、安全、有效的方法,才能广泛地运用于临床。

[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005:170～470.

[2]宋奎勤,李新钢.持续腰大池引流在神经外科的临床应用(附220例分析)[J].中国临床神经外科杂志,2008,1(13):63.

[3]李扬,马晓东,任贺成,等.腰大池引流治疗术后颅内感染及脑脊液漏[J].中国临床神经外科杂志,2008,5(13):284.

[4]Fishman AJ.Cerebrospinal fluid drainage in the management of CSF leakfollowinacoustic neuroma surgery[J].Laryngoscope,1996(8):1002～1004.

[5]陈茂君,王春芝,王睿.神经外科病人行持续腰穿外引流的护理[J].中华护理杂志,2000,35(9):537～538.

[6]王钰,张玉,雷鹏.腰大池置管闭式引流治疗难治性脑脊液漏15例分析[J].创伤外科杂志,2004,6(4):292.