胸骨后甲状腺肿40例临床诊治分析

南一权

(辽河油田妇婴医院外科 辽宁盘锦 124010)

胸骨后甲状腺肿是较常见的上纵隔占位性病变,它是指甲状腺体积的50%以上低于胸骨上切迹下3cm或胸骨上缘以下。临床上分为3种类型:I型为完全胸骨后甲状腺肿;II型为完全型胸骨后甲状腺肿;Ⅲ型为胸内迷走甲状腺肿。胸骨后甲状腺肿多是良性病变,甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿占大多数、可伴发癌变或甲状腺功能亢进症,但也有5%～15%为甲状腺恶性肿瘤。虽然胸骨后甲状腺肿物发生率低,但其发病部位比较隐蔽,解剖结构非常复杂,给临床诊断和治疗带来较大困难,现将我院近2年来诊治的40例胸骨后甲状腺肿病人诊断与手术治疗作一分析,并报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取对象为2008年7月至2010年3月我院诊治的胸骨后甲状腺肿患者共40例,其中男12例,女性28例;年龄23～76岁,平均57.7岁;病程7d～32年,平均8.3年。患者临床表现分布:感觉明显的喘憋、呼吸困难24例,颈部包块者31例,声音嘶哑者4例,上腔静脉梗阻2例,吞咽困难者6例,甲状腺机能亢进者8例,体格检查时未发现任何症状者6例。

1.2 辅助检查方法

本研究对选区的40例患者均行正侧位胸部X线片,22例患者行胸部CT,28例行同位素显像,12例行胸部体层摄像,10例行胸部B超,4例行MRI,3例行食道钡餐检查。诊断结果显示为32例为坠人性胸骨后甲状腺肿,4例为胸内异位甲状腺肿,所有肿大的腺体均位于前上纵隔。左侧16例,右侧15例,双侧9例。其中良性病变者33例,恶性或合并恶性病变者7例。

1.3 临床治疗方法

40例病例均行外科手术治疗,手术方法:(1)患者经气管插管静吸复合麻醉后,肩下垫枕,颈后伸位。(2)采用经颈部低位领形切口,常规暴露甲状腺后,首先结扎切断患侧甲状腺上动、静脉,处理甲状腺中静脉。(3)向上牵拉甲状腺,用手指沿肿物包膜做钝性游离,逐步将甲状腺肿块下极上抬,将胸骨后甲状腺肿拉至颈部,然后向前翻转,解剖患侧喉返神经后,在直视下处理甲状腺下极血管,切除肿物。对于肿物较大或复发病例者,将胸骨后甲状腺肿提拉到颈部有一定困难,可行领形切口加正中胸骨劈开。

2 结果

诊断治疗后随访结果显示,40例患者中33例患者行单纯颈部领形切口,7例行领形切口加正中胸骨劈开。术后并发症出现声音嘶哑者6例,气管软化行气管切开2例,出血3例,一过性甲状旁腺功能低下2例，术后治疗无效死亡1例。

3 讨论

3.1 胸骨后甲状腺肿的诊断

胸骨后甲状腺肿患者多为女性,且以老年妇女居多,早期临床症状不明显,进展缓慢,病程迁延长[1]。胸骨后甲状腺肿临床表现主要为颈部肿块压迫气管而致的呼吸困难,出现吞咽困难和上腔静脉压迫也较常见,其严重程度取决于肿块的大小及部位等。如肿瘤内急性出血可引起急性呼吸道梗阻,需紧急气管切开。大多数患者体格检查颈部可扪及肿块,少数患者无明显症状,很难被早期发现出来。目前,甲状腺肿的临床诊断尚无统一标准,辅助检查方法以胸部X线为首选,X线诊断结果通常可见上纵隔增宽或前上纵隔椭圆形阴影,阴影内有钙化点等;同位素检查可帮助确定患者肿块是否为甲状腺组织,也可了解其大小、位置及有无继发甲亢的热结节;多层CT检查则可以更加详细地了解肿块情况;B超检查可以明确肿块是囊性或实性;核磁共振检查则可以帮助了解患者肿块与周围大血管的关系。

3.2 胸骨后甲状腺肿的治疗

胸骨后甲状腺肿临床病程缓慢,部分患者可以迁沿数十年。但由于本病容易出现压迫症状,且有恶变倾向,以及可继发甲状腺功能亢进等。因此需要早发现、早诊断、早治疗,患者一经确诊,均应手术治疗[2]。目前常见的手术方式主要有颈部低位领形切口术、颈部低位领形切口加胸骨正中劈开术、开胸手术等。但胸骨后甲状腺肿手术后并发症发生率较高,主要并发症包括喉返神经损伤、甲状旁腺损伤和术后出血等。本研究对40例患者按常规在术中解剖分离喉返神经,所以喉返神经损伤率很低。术中牢固结扎甲状腺血管、严密缝合甲状腺被囊,可有效防止患者术后出血。在术式选择上,本研究认为胸骨后甲状腺肿采用经颈部人路手术安全、省时,效果良好,建议对于胸骨后甲状腺肿的患者,因先采用颈部人路手术。当手术中患者肿物与纵隔内组织粘连严重时,再考虑行胸骨劈开或开胸手术。

[1]HedayatiN,McHenryCR.The clinicalpresentation and operativem an-agement ofnodularand diffuse substernal thyroid disease[J].Am Surg,2002,68(3):245～251.

[2]Latteri S,Saita S,Potenza E.Intrathoracic goiter:experience with 61 surgically treated cases[J].Chir Ita,2000,52(2):139～145.