结肠癌并急性肠梗阻手术方式的探讨①

帅强 张雄文 朱共元

(河源市源城区人民医院外科 广东河源 517000)

结肠癌并发急性肠梗阻是普通外科常见的急腹症之一,在我国,近年来大肠癌发病率明显增高,而且临床治疗者多为进展期,并发肠梗阻者十分多见,亦是老年患者肠梗阻的最常见病因之一[1],其围手术期处理及手术方式的选择是难点。我院自1999年1月至2009年12月收治急性结肠梗阻49例,术后病理证实为癌性者37例。现对急性癌性结肠梗阻的手术治疗方式探讨总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组37例,男性20例,女性17例;年龄35～88岁,平均年龄61.2岁。均有腹痛、腹胀、肛门停止排便排气等急性肠梗阻表现。行立位腹部平片检查证实为低位肠梗阻。病程3h～7d,平均4d。其中合并糖尿病4例,高血压14例,慢性支气管炎5例,冠心病7例,脑血管疾病2例,入院诊断为急性低位肠梗阻合并其他慢性病。

1.2 围手术期处理及术式选择

入院后进行胃肠减压、纠正水和电解质紊乱以及酸碱平衡失调和适当的肠内营养等准备后,早期预防性应用抗生素,根据病情尽早手术。术中发现癌肿位于盲肠1例、升结肠3例,肝曲2例,横结肠3例,脾曲2例,降结肠13例,乙状结肠13例。对右侧结肠癌作右半结肠切除Ⅰ期回肠结肠吻合术。如果患者情况不允许可先作盲肠造口解除梗阻,Ⅱ期手术根治性切除。如果癌肿不能切除,则切断末端回肠,行近切端回肠横结肠端侧吻合术,远切端回肠断端造口减压。左侧结肠癌并发急性肠梗阻的患者,首先将梗阻近端肠道减压,减压的方法一般采用切除阑尾,经阑尾残端插入气囊导尿管并固定在盲肠上,如果阑尾已经切除则在盲肠末端作荷包缝合,然后将导尿管插入并固定,充气囊后拉紧防反流。从游离后的肿瘤近端将肠管切断,近端拉出腹外放入肠减压粘贴袋内,将输液器与导尿管相连。以温生理盐水灌洗并排出粪便直至清液,然后用混有5-Fu 2.0的生理盐水500mL冲泡,并用500mL甲硝唑冲洗,排净后换一引流管作左下腹造口用。如果患者全身情况良好,手术医生又有丰富的肠道手术经验,则将肿瘤根治性切除。如果肿瘤近端肠管血供良好,水肿和扩张不是非常明显,则行Ⅰ期肠吻合,并放置合理的引流管,否则行近端肠造口术。对于年龄大、全身情况差的患者,采取尽可能简单的手术方式,如单纯行肿瘤近端横结肠或乙状结肠造口术,待患者的全身情况得到改善后,再行择期手术根治性切除。总之,Ⅰ期切除吻合的患者均遵循“上空,口正,下通”和“引流放过危险期”的原则[2]。共行右半结肠Ⅰ期切除吻合6例,左半结肠Ⅰ期切除吻合19例,左侧结肠癌先行结肠造口5例,Hartmann手术3例,姑息性结肠造口4例。病理类型:中高分化管状腺癌18例,低分化腺癌9例,绒毛状腺癌6例,黏液腺癌4例;大体类型:肿块型17例,溃疡型5例,浸润型15例。

在结肠癌手术切除的具体操作中,首先将肿瘤所在肠管远近端用纱布条扎紧,以防癌细胞在肠腔内扩散,种植;结扎结肠相应的血管,以防癌细胞血行转移;在扎闭的肠腔内给予稀释的化疗药物5-Fu。然后再行肠袢切除。

术中放置肛管并固定或术后扩肛,每天2～3次,以保持下通。给予必要的胃肠外营养支持,改善患者营养状况。嘱患者尽早下地活动,减少肺部感染的机会。控制血压、血糖,减少止血药物的使用,预防栓塞和并发症。并使用强效抗生素。

2 结果

术后37例痊愈出院,降结肠癌晚期患者因年龄大,家庭经济困难放弃治疗1例。切口感染3例,无肠瘘及其他并发症。没有全部远期随访。

3 讨论

结肠癌并发急性肠梗阻是外科急腹症之一,除患者不能耐受手术外,都应尽早手术。结肠癌引起的肠梗阻大多为闭袢性梗阻,如果处理不及时,随着病情的加重和结肠内张力的增高,可导致盲肠部位肠壁血管受压,血供障碍,最终穿孔、休克等。腹部立卧X线平片及CT可以显示梗阻肠管扩张程度和分布情况,而患者全身情况、手术时机及术前处理需要由有丰富的肠道手术经验的医师来定。

手术时机的探讨。文献报道的8%～29%的结肠癌患者在伴发急性或慢性梗阻后才就诊。在所有老年人低位肠梗阻中,结肠癌引起梗阻占73.8%。以左半结肠梗阻多见,占65.3%。晚期病例多见,Dukes C、D期占83.5%[3]。由于有回盲瓣的存在,所以结肠梗阻实际上属于闭袢型梗阻,一旦确诊,应在积极行胃肠减压,改善心肺功能,纠正水电解质紊乱、抗感染、纠正酸中毒的前提下作好术前准备,尽快手术治疗。笔者认为有以下情况时应尽早手术:(1)腹痛由阵发性转为持续性,出现腹膜炎者;(2)腹胀进行性加重,胃肠减压及灌肠后未见明显气体及液体排出;(3)经保守治疗24～48h后,症状无改善或有加重,并出现中毒性休克者;(4)完全性结肠梗阻者。

右侧结肠癌一般行Ⅰ期切除吻合或造口Ⅱ期手术及短路手术。而左侧结肠癌并急性肠梗阻时,一般应在梗阻部位的近侧作横结肠造口,在肠道准备充分的条件下,再行Ⅱ期手术根治性切除。肿瘤不能切除者,行姑息性结肠造口。这是由于左半结肠壁薄,胶原代谢及血运不如右半结肠,加之左半结肠腔内粪便稠厚,大肠杆菌数量及毒力较其他肠段高,容易污染,行上述Ⅱ期切除之术式,可以避免术后吻合口瘘这一严重并发症的发生。邱成志等[2]认为大肠癌Ⅰ期切除和分期手术切除的5年生存率有明显差异,文献报道为30%～48%和7.7%～21.4%。Koruth等[4]和Tan等[5]报道在吻合前施行结肠灌洗,效果较好。因此在有丰富肠道手术经验的医生的精心治疗下,对于全身情况良好,肿瘤近端肠管条件好的患者施行了Ⅰ期切除吻合术。如Ⅰ期切除吻合可行,吻合口瘘的发生率并不增加[6～7],同时可缩短病程,避免Ⅱ期手术因肿瘤转移、扩散而无法切除的可能,提高了5年生存率,减少了多次手术的痛苦和经济负担。

经肛门插入型肠梗阻导管是治疗结肠、直肠癌并肠梗阻的一种新方法。该措施对一般状态差、伴发其他脏器严重疾病而无法耐受手术的患者是一种很好的选择,可解除梗阻,避免梗阻可能继发的肠坏死、肠穿孔、腹腔感染及全身严重性感染的发生,为患者赢得充足的术前准备和调整的时间。

围手术期处理好是结肠癌并发急性肠梗阻Ⅰ期切除吻合术成功的关键。全国胃肠外科学术会议也多次肯定了这种个体化的手术方式,但要求严格掌握适应证及提倡术中结肠灌洗。原则上来讲,此术式应谨慎使用的。

总之,结肠癌并发肠梗阻的治疗,应根据具体病情给予恰当的治疗,尽可能创造条件(结肠灌洗),争取一期切除吻合,既使患者既免除了2次手术之苦,又减轻经济负担,还可彻底切除肿瘤,提高疗效及生存质量。

[1]张锡友,陈轩.老年急性结肠癌性肠梗阻的诊断及外科治疗体会[J].中国普外基础与临床杂志,2008,15(11):851～852.

[2]邱成志,周志平,洪元福.大肠癌并急性肠梗阻治疗体会[J].实用医学杂志,1996,12(10):680.

[3]汪建平.大肠癌伴急性肠肠梗阻的处理[J].中国实用外科杂志,2000,20(8):459～460.

[4]Koruth NM, Krukowski ZH, Youngson GG, et al. Intra-operative colonic irrigation in the management of left-sided large bowel emergencies[J].Br J Surg,1985,77(11):708～711.

[5]Tan SG, Nambiar R, Rauff A, et al. Primary resection and anastomosis in obstructed descending colon due to cancer[J].Arch surg,1991,126(6):748～751.

[6]石志伟.结肠癌致急性肠梗阻48例外科治疗[J].消化外科,2004,3(1):30～36.

[7]朴大勋,朱安龙,姜洪池.左半结直肠癌致急性肠梗阻的急诊治疗策略[J].中国实用外科杂志,2007,27(8):640～641.