卵巢良性肿瘤剥除术的手术方法综述

韦育红 黄 澎 马宝满 陆 仪 李金燕 严 妍

广西贵港市中西医结合骨科医院（537100）

目前卵巢良性肿瘤的手术以开腹或腹腔镜下卵巢囊肿剥除为最常用，另外还有超声引导下卵巢囊肿穿刺术、阴式卵巢囊肿剥除术、腹腔镜辅助经阴道直视下卵巢良性肿瘤剥除术等方法。本文综述以上方法如下。

1 开腹卵巢良性肿瘤剥除术

手术方法[1]：常规下腹纵切口或横切口开腹，将卵巢肿瘤从盆腔中取出，沿正常卵巢皮质处环形切开肿瘤包膜，用手指或刀柄钝性分离肿瘤包膜，其基底部钳夹、切除，4号丝线缝扎，用3/0肠线间断缝合或八字样缝合残腔，修剪包膜边缘连续褥式缝合或间断缝合包膜边缘，形成新的卵巢。这是一个传统的手术方法，其优点是手术方法简单、术野宽、可以检视卵巢肿瘤病变范围和完整取出肿瘤，在有或无腹腔镜设备的医院均可以开展。缺点是开腹手术常为检视卵巢肿瘤病变范围或为了完整取出肿物，有时腹部切口会很长，这样势必会影响术后恢复，同时由于开腹手术，术者的手、敷料等与腹腔组织接触，引起免疫反应，增加了腹腔粘连的发生概率；且开腹剥除术对卵巢修复通常是采用缝合的方法，而缝线断端，对合不好的创面及出血可造成粘连、继发不孕、慢性腹痛[2]等，如缝合卵巢残端组织缝合不彻底常易出血或积血，如缝合过深、过密，卵巢的血管神经受损会造成部分卵巢变性坏死，影响卵泡的发育[3]。而术中创伤大、术后恢复慢，住院时间长，腹壁遗留有永久性瘢痕等是其最大的缺点。

2 阴式卵巢良性肿瘤剥除术

手术方法[4]：患者取膀胱截石位，用阴道拉钩拉开阴道，组织钳钳夹宫颈前唇，将子宫向外、下牵引。阴道前壁注射1∶20万倍的肾上腺素溶液，纵行切开阴道前壁正中，切口下端达膀胱宫颈交界处，长4～5cm，深约5mm，从切口处插入食指剥离膀胱，暴露膀胱子宫反折腹膜后打开，先用输尿管拉钩勾住肿瘤侧子宫圆韧带，钳夹并牵引圆韧带，使其接近阴道，在暴露的囊肿表面，穿刺针穿刺，吸引器吸尽卵巢囊肿内容物，缩小瘤体后，将穿刺孔缝扎，将卵巢夹至阴道内直视下剥除囊肿，正常卵巢组织创面用4号丝线间断缝合，形成一个新卵巢。“0/2”可吸收缝合线连续缝合腹膜及阴道壁切口。结果进行此手术46例患者，手术经过顺利，无盆腔脏器损伤及中转开腹发生，此手术与开腹手术相比较，具有无腹部瘢痕、术中出血少[平均出血量（22.6±10.47）mL]、术后肛门排气快[平均（14.35±2.23）h]、术后疼痛轻、下床运动早、住院时间短[平均（5.3±1.6）d]等微创手术的优点，其特点是在阴道内进行操作，避免了腹腔镜手术时囊内容物溢流进盆腔，术后不会发生化学性腹膜炎、发热、粘连和开腹手术导致的创伤大有瘢痕等弊端。缺点：阴式手术技术要求高，术野狭窄，卵巢解剖位置高，难以暴露，如阴道壁切开过深或过浅则会造成膀胱及解剖层次不清，导致失血过多，甚至膀胱损伤，术中如止血不彻底，会发生阴道壁血肿，不适宜较大的卵巢肿瘤及盆腔粘连和恶性肿瘤患者。

3 腹腔镜辅助经阴道直视下卵巢良性肿瘤剥除术

手术方法[5]：取膀胱截石位，在脐缘上或下的皮肤作一约10mm横弧形切口，建立气腹，腹腔镜检查盆腔脏器及卵巢肿瘤后停止充气。阴道拉钩暴露阴道后穹窿，横弧形切开阴道壁（阴道黏膜与宫颈上皮交界处下0.3cm处）分离宫颈直肠间隙达腹膜，切开腹膜入盆腔，暴露肿瘤后直视下钳夹卵巢包膜将肿瘤牵至阴道内，切开卵巢包膜剥除肿瘤，正常卵巢组织创面用3-0肠线缝合止血，创面无渗血后放回盆腔。若肿瘤大无法牵入阴道则将肿瘤牵至切口处，先用穿刺针穿刺吸尽肿瘤内容物，缩小瘤体，再将肿瘤牵入阴道（内容物粘稠无法吸出者，在肿瘤表面切一小口，用直径10mm负压吸引管抽吸或弯钳钳夹囊内容物）。2-0肠线缝合腹膜及阴道壁。再次建立气腹，镜下观察卵巢创面无渗血及盆腔脏器无创伤后取出腹腔镜，放尽气体，缝合腹壁切口。结果与单纯性腹腔镜下卵巢囊肿剥除术相比较，该术式的术中出血量和术后病率无显著差异，但手术时间缩短（P＜0.05），气腹时间明显缩短（P＜0.01）。优点：除具有腹腔镜手术的微创特点外，还可以使剥离破裂肿物之内容物从阴道流出，可避免腹腔镜操作肿瘤内容物污染腹腔，且直视下剥离肿物，缝合创面，操作简单、快捷、止血彻底，避免了腹腔镜下操作的复杂性及时间过长，缩短气腹时间，无需电凝止血，减少了气腹及电凝热损伤之并发症。缺点：需腹腔镜技术及阴式手术联合，增加费用，且阴式的手术难度大术野狭窄，无形地增大了手术的难度和患者的经济负担。

4 腹腔镜下卵巢良性肿瘤剥除术

以往对于卵巢肿物的处理常规是通过剖腹手术而达到明确病理诊断和治疗的目的，随着电视腹腔镜技术的不断发展和在妇科疾病诊治中的推广应用，腹腔镜下同时完成卵巢良性肿瘤的诊断和治疗已成为妇科微创手术的重要组成部分[6]。孙军英等[7]报道了腹腔镜下卵巢良性肿瘤剥除术126例患者的体会。手术方法：采用三孔法，在脐上缘或脐剑间弧形切开皮肤10mm，气腹针形成气腹，穿入Trocar，并置入腹腔镜，腹腔压力控制在10～12mmHg，在腹腔镜引导下于双侧下腹行第2及第3操作穿刺孔，环形电切卵巢的皮层至囊肿壁，钝性分离囊肿与卵巢间隙，直至囊肿完整剥出，囊肿较大时可先穿刺抽出部分囊内容物，持钳夹住穿刺口或用套扎线结扎穿刺破裂口后，持钳夹住囊肿并向上提起，电切卵巢皮层至间隙，另一弯钳钳夹住卵巢组织进行锐性或钝性分离，将囊肿自卵巢组织剥离。电凝功率50～60W，电凝创面止血，剥除组织装入一次性污物袋，自腹壁切口取出。结果该手术与开腹手术比较，具有手术时间短（腹腔镜组和开腹组平均手术时间：44.9和78.5min，P＜0.05）；术中出血量少（两组平均出血量为54.5和74.6mL）；术后病率低（3.9%和6.9%）；住院时间短（4和7d）。两组相比较差异显著（P＜0.05）。韦育红等[8,9]研究发现，腹腔镜手术效果明显优于开腹手术。但其强调了腹腔镜下卵巢良性肿瘤剥除术的适应证：年龄≤45岁，肿瘤直径≤100mm，经盆腔检查、影像学检查如超声波及核磁共振和血清肿瘤标志物如CA125等检查，排除恶性肿瘤，有盆腹腔手术病史但无严重粘连者，不列为禁忌证。其手术技巧：用无损伤抓钳抓起卵巢固有韧带将肿瘤从直肠凹内拔出，置于子宫一侧，在卵巢门对侧血管稀少区用电钩切开卵巢皮质达卵巢肿瘤的交界面，用两把钳夹住卵巢皮质切口的两侧切缘，向相反方向用力撕开，暴露出卵囊，卵巢基底部近卵巢门血管丰富，可先电凝后再切开，尽量勿刺破肿瘤壁。如卵囊较大的，先用穿刺针穿刺，吸出囊液，再行剥除术，剥除的肿物用自制肿物袋收集，自10mm小切口，用抓钳钳住袋口，如肿物较大较重的，可在腹腔镜引导下直接用长弯血管钳钳住袋口，拉出腹腔外，依次翻开袋口边缘，在袋内再剪碎囊壁吸出囊物。卵巢创面电凝止血时，电凝功率不宜过高，控制在30～40W，电凝止血停留时间不宜过长，控制在2～4s，以免引起卵巢热损伤。术后盆腔留置低分子右旋糖酐100mL+地塞米松弛10mg+异丙秦25mg，防治盆腔粘连，经济有效实惠，更适合于基层。其结果与开腹手术相比较其具有术中出血明显减少，差异显著（P＜0.01）；术后肛门排气时间、下床活动时间、术后住院时间、术后恢复工作时间明显缩短，有明显差异（P＜0.01）；术后病率、术后用止痛药率、术后盆腔粘连率明显降低，差异显著（P＜0.01～0.05）；术后受孕率高于开腹手术组，差异显著（P＜0.05）。

综上所述，卵巢良性肿瘤的治疗方法，惟有手术切除。手术方式和范围应依据肿瘤性质、大小、有无并发症等情况综合分析，然后确定手术方案。以往治疗卵巢肿瘤都是剖腹手术，随着医学观念的更新及手术器械的改进，人们对卵巢良性病变的手术方法已趋向于人性化的微创手术。由于腹腔镜手术具有创伤小、术中出血少、手术效果好、术后疼痛轻、术后康复快、腹部无明显瘢痕等微创特点，目前已成为治疗良性附件包块的首选方式[10]。但是进行腹腔镜下卵巢良性肿瘤剥除术笔者特别强调以下几点：①术前认真做好良恶性肿瘤的筛查，年龄在40岁以下生育年龄的妇女卵巢恶性肿瘤的发生率低，绝经后妇女明显增加[11]。②肿瘤最好不宜过大，肿瘤为囊性、活动、囊壁光滑、直径≤80mm者施行手术较安全[12]。③联合应用盆腔检查、超声波以及血清CA125检查对鉴别附件包块的性质比任何单独指标准确性都高。然而术前的评估仍有一定的局限性，有文献报道附件包块手术中意外发现卵巢恶性肿瘤的机率为0.3%～6%[13,14]，如发现恶性肿瘤应及时开腹处理。④由于卵巢良性肿瘤膨胀性生长，使肿瘤周围卵巢组织变薄，残余卵巢组织厚度仅0.3～4.0mm，而电凝热坏死带可达0.3～2.5mm，因此电热效应可累及残余卵巢深层或全层，特别是从残余卵巢内电凝止血，进一步破坏卵巢血供，导致远期热损伤，加重对卵巢的破坏[15]。笔者认为电凝止血功率不宜过大，电凝止血时间不宜过长，电凝功率宜控制在30～40W，电凝止血时间控制在2～4s较好，如在卵巢门大血管出血处可以用微桥线缝合1～2针，而不要盲目电凝，否则易引起卵巢热损伤，最终导致卵巢早衰。⑤如囊肿较大，剥离后装入取物袋时，腔镜抓钳较难取出时，可在腹腔镜引导下用长止血钳直接钳夹袋口，取出肿物，这样操作方便，效果好，如肿瘤破裂，必须用生理盐水、低右等冲洗干净吸净。⑥对于盆腹腔有手术史已不是腹腔镜手术的禁忌证，可在腹腔镜引导下做另外的两个穿刺孔，术中要认真分离粘连，恢复解剖层次，只要不是很严重的粘连，手术还是安全可靠的。

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