甲状腺微小乳头状癌的临床病例分析

袁崇德

广东省东莞市人民医院（523018）

甲状腺乳头状癌约占甲状腺癌的60%，是甲状腺癌中的最常见的类型。诊断甲状腺乳头状癌一般情况下可以被诊断，隐匿性甲状腺癌却容易被忽视。为了加深对甲状腺乳头状癌的认识，减少漏诊率，提高确诊率，我们回顾性分析从2006年1月至2009年2月入住东莞市人民医院接受治疗的28例甲状腺微小乳头状癌的临床资料，现将结果报道如下。

1 材料方法

1.1 材料

收集东莞市人民医院病理科2006年1月至2009年2月，因甲状腺良性病变行甲状腺切除标本共514例，其中甲状腺微小乳头状癌28例，占5.4%。27例中男性4例，女性24例，男女之比约为1∶6，平均年龄44岁。临床表现及术前检查：本组28例中，全部患者均因颈部无痛性肿块而就诊。

1.2 方法

所有标本均经4%甲醛溶液固定，常规脱水，石蜡包埋，HE染色，光镜下观察。并对临床和病理资料进行复习，重新阅读病理切片确诊，并结合文献进行分析。

2 结 果

2.1 病理检查肉眼所见

在切除的甲状腺标本中，可见小的灰白色结节。直径0.1～0.7cm的22例，0.75～1.0cm 6例。肿物切面呈灰白色，多无明显包膜，质地中等，较脆。

2.2 镜下所见

28例均为甲状腺微小乳头状癌，与原始诊断一致，其中24例为经典的乳头状癌，具有典型的乳头状结构和细胞学特征。乳头具有纤维血管轴心，分支2～3级或多级，表面被覆单层立方或柱状上皮细胞分化良好，核分裂相少见。大部分细胞核呈毛玻璃样改变，部分细胞可见有核沟及核内假包涵体，间质伴有明显纤维化。3例为滤泡型乳头状癌，肿瘤细胞呈滤泡状排列，无乳头形成，但细胞核呈典型的毛玻璃样改变，并可见核沟和核内假包涵体。

3 讨 论

乳头状癌是甲状腺最常见的恶性肿瘤，占甲状腺恶性肿瘤的60%～70%。微小乳头状癌是乳头状癌的一个亚型，WHO国际肿瘤组织分类中将其定义为直径≤1.0 cm的乳头状癌，尽管可能发生颈部淋巴结转移，但很少发生远处转移，预后极好[1]。

3.1 临床特点

①甲状腺微小乳头状癌多见于女性，男女发病比例各家报道不一[2]，大多在1∶3左右，有的高达1∶9。本组病例男女之比约为1∶6，与多数文献报道相一致，女性多发的原因尚不清楚。②好发年龄与其他甲状腺癌相似，平均40～50岁发生最多。③常常发生于原有甲状腺疾病的基础上，如结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺功能亢进等。④B超检查可检测出微小的甲状腺结节。虽然在许多情况下，良、恶性难于鉴别。近年来国内外采用超声引导下细针穿刺细胞学检查或穿刺活检技术，大大提高了甲状腺微小乳头状癌的术前诊断率。

3.2 甲状腺微小乳头状癌的临床病理特点

具有纤维血管轴心的乳头状结构，乳头分支在Ⅱ级以上，乳头表面被覆单层立方或低柱状上皮。具有诊断意义的细胞核特征有以下3点：①毛玻璃样核：核染色质细致而弥散，核染色淡，水样透明。核膜清晰增厚，核仁小。②核内假包涵体：为胞质突入核内而形成的边界清楚的嗜酸性包涵物。③核沟：是由于核形状高度不规则，核膜折叠而成。另外近半数的病例间质可见砂粒体形成。少数病例为滤泡型乳头状癌，肿瘤全部或绝大部分由滤泡组成，但细胞核有上述典型乳头状癌特征。可能是由于癌细胞变性或坏死后经钙盐沉淀，乳头状癌的间质往往有钙质化及砂粒体形成。近年来对乳头状癌的诊断已经从乳头转向细胞参数，如毛玻璃状核、核沟等，不再强调乳头结构。另外也有学者认为结节性甲状腺肿中也能见到灶性区域的毛玻璃钢状核，因此不能作为诊断的惟一指标。肿瘤旁或肿瘤内间质纤维是甲状腺微小乳头状癌与甲状腺乳头状癌较明显的区别。组织结构或细胞形态有一定的异型性，细胞或乳头增生活跃，而一般的结节性甲状腺瘤纤维化时，一些滤泡上皮细胞可发生退行性变，核膨大颜色深，核结构模糊，生长方式为推进或生长。癌组织一般浸润性或插放式生长，厚度在2/3以上，垂直切断胶原。

3.3 甲状腺微小乳头状癌漏诊的常见原因和预防对策

漏诊原因：①临床医师对微小癌缺乏认识。注意了甲状腺基础疾病而忽略了存在微小癌的可能。本组28例术前临床诊断均无考虑微小癌。②病理医师对甲状腺标本形态特点认识不足。观察不仔细，大体取材不充分，没有作连续切片，因而遗漏微小癌灶：对乳头状癌组织结构和细胞核的形态认识不深。对真假乳头缺乏鉴别能力。

预防对策：①要充分认识良性甲状腺疾病与甲状腺癌的关系。文献指出[3]：多项病例对照研究显示，先前存在甲状腺结节或甲状腺腺瘤发生甲状腺癌的危险性增高显著。其中发生乳头状癌的危险度显著增高；甲亢时，发生甲状腺癌的危险性增加；慢性淋巴细胞性甲状腺炎伴甲状腺癌的发生率可高达10%～20%。Graves病和甲状腺炎患者中发生甲状腺癌的危险略有增加，多为微小甲状腺乳头状癌[4]。由此可见，对于甲状腺疾病患者要注意有微小癌的可能。乳头状癌在早期易发生局部淋巴结转移。②病理医师对甲状腺标本要警惕有微小癌的可能。经验告诉我们，甲状腺标本行书页式切开，对每个灰白色、质硬结节、瘢痕病灶等都取材。连续切片等可以发现微小癌。有作者报道对甲状腺标本进行细致的切片，高达36%的病例可见微小癌[5]。

3.4 治疗和预后

甲状腺微小乳头状癌多数在非甲状腺肿瘤性疾病进行甲状腺手术时意外发现，一般对患者的生存不构成威胁。有作者认为微小乳头状癌(＜0.5cm以下)可为正常所见，不需治疗。也有人认为因为肿瘤没有浸润到甲状腺包膜和血管，没有局部和远处转移，病死率不足0.1%，推荐用单侧甲状腺切除。文献指出微小癌可发生颈部淋巴结转移，极少发生远处转移，预后好。

[1]Pazaitou-Panayiotou K,Capezzone M,Pacini F.Clinical features and therapeutic implication of papillary thyroid microcarcinoma [J].Thyroid,2007,17(11):1085-1092.

[2]Ito Y,Miyauchi A.Appropriate treatment for asymptomatic papillary microcarcinoma of the thyroid[J].Expert Opin Pharmacother,2007,8(18):3205-3215.

[3]白耀.甲状腺病学—基础和临床[M].北京;科学技术文献出版社,2003:341-348.

[4]李甘焕,辩北煜,江浩,等.甲状腺微小乳头状癌l9倒临床病理分析[J].诊断病理学杂志,2004,11(5):326-327.

[5]回允中(主译),Sternberg SS(著).诊断外科病理学.上册[M].3版.北京:北京大学医学出版社,2003:540.