关于“阴阳格拒”病机的探讨

章增加

（广西中医学院 中医基础理论教研室，广西 南宁 530001）

“阴阳格拒”属于阴阳失调的病机范畴，正确阐释其概念、形成机理对于促进中医病机理论的规范化建设，进而有效指导临床实践具有重要意义。然而诸家对于这一病机理论的认识不尽相同，甚至出现相互矛盾的阐释。为了促进中医基础理论和阴阳失调病机理论的规范化建设，本文针对这些观点进行辨析。

1 对阴阳格拒病机理论相互矛盾认识的辨析

对于“阴阳格拒”的概念诸家见解大致相同，即在阴阳偏盛基础上由于某一方偏盛至极于内，将另一方排斥于外而出现寒热真假病变的一类病机。但是具体到“阴盛格阳”、“阳盛格阴”的概念表达、格拒机理的阐述以及证候虚实性质等方面，诸家还是出现了相互矛盾的认识。

1.1 概念以及格拒机理认识的不同

《中医基础理论》七版教材对于阴盛格阳的解释是“阴寒偏盛至极，壅闭于内，逼迫阳气浮越于外，而相互格拒的一种病理状态”［1］。但是，对于同属“阴阳格拒”范畴的阳盛格阴却出现了另一种认识：“阳热偏盛至极，深伏于里，阳气被遏，郁闭于内，不能外达于肢体而将阴气排斥于外的一种病理状态。［1］”

比较二者的认识，前者为体内阴寒偏盛至极，将阳气排斥于外；后者却是偏盛至极的阳热，不是直接将阴气排斥于外，反倒是“阳气”被遏，郁闭于内。由于阳气不能外达肢体，肢体有阴无阳才出现假寒的表现，而且假寒似乎只出现在肢体（“不能外达于肢体”）。根据这一解释，面部等部位的假寒症状又如何解释呢?这种认识不仅与阴盛格阳的概念、格拒产生的机理不一致，而且出现了逻辑相悖：既然阳热偏盛至极，阳气为何又被遏而郁闭于内?阳气被何气阻止不能外达?是阴气还是阳气?显然这种认识逻辑不能自圆。因为偏盛至极的阳热不可能被阴气或阳气阻遏于内而不能外达，而是完全可以直接将阴气排斥于外的。如《中医诊断学》在论述真热假寒证机理时就指出“是阳盛于内，拒阴于外”［2］。

还有把阳盛格阴的机理解释为正气邪气相争者：“阳盛格阴……其发生机理是体内阳热邪气盛极于里，邪气内盛，正气相争，阳气为邪热所郁，结于内而不能达于外。［3］”这一认识有三点值得商榷：一是混淆了机体受邪，正气奋起抗邪，正邪相争发热与阳盛格阴出现内真热外假寒的本质区别；二是不符合阴阳双方盛衰悬殊，盛者排斥弱者，从而产生格拒的机理；三是体内真热的实质是邪热亢盛，而非“阳气被邪热所郁，结于内而不能达于外”。

1.2 证候虚实性质认识不同

关于阴盛格阳，诸多教材对于阴盛格阳病机所揭示证候的性质持虚实两端的认识。

《中医基础理论》五版教材对阴盛格阳的认识是“阴寒之邪壅盛于内，逼迫阳气浮越于外，使阴阳之气不相顺接，相互格拒的一种病理状态”。《中医基础理论》七版教材对此说基本认同，虽然都没有明确指出该病机属于实证，但分析其概念已寓含其意。也有明确指出阴盛格阳病机反映证候的性质属于实证的。

持虚证观点者如《中医基础理论》六版教材：“阳气极端虚弱，阳不制阴，偏盛之阴盘踞于内，逼迫衰极之阳浮越于外，使阴阳不相维系、相互格拒的一种病理状态。［2］”并进一步明确指出：“究其本质是很重的虚寒证，但是由于阴盛而格阳于外，却表现出假热之象”［2］。此说得到不少人士的附和，其中以“阴盛格阳责之阳气疲惫，阴寒内生则盛极”［5］的认识比较有代表性。此说粗看似乎很有道理，然而经不起仔细推敲。

首先，根据邪正盛衰理论，实证的阴盛是属于“高于正常水平的病理状态”，形成机理是感受阴邪导致阴的一方绝对亢盛。而阳虚是“低于正常水平的病理状态”，形成机理是阳虚不能制阴，阴的一方相对偏盛，阴的一方并没有出现“高于正常水平”的病理变化。虽然阴盛格阳的病理基础是阴盛阳虚，但是由阴盛导致阳虚与阳虚导致阴“盛”是性质完全不同的两种证候。因此“阴盛格阳责之阳气疲惫，阴寒内生则盛极”的认识，与其他篇章关于机体受邪导致阴阳偏盛（高于正常水平）、正气亏虚导致阴阳偏衰（低于正常水平）的论述相互矛盾，也混淆了因阳虚而阴“盛”与“高于正常水平的”阴盛分属于不同虚实病机的区别。

其次，诸家在论述阴盛格阳病机时，都以《伤寒论》少阴病通脉四逆汤、白通汤证治为佐证，故重温这些内容对于正确认识阴盛格阳病机的虚实性质很有必要。“阴盛阳衰是少阴寒化的基本病机”［4］。少阴寒化证来源有三，一是由太阳受邪内传而来，二是太阴内传，三是寒邪直中少阴。虽然阴盛阳衰互为因果，但病至少阴，无论是先阴盛而后兼见阳虚，还是因阳虚而寒邪直中，阴盛始终是病机演变的关键因素。“阴寒极盛，残存之阳气常浮越于外，称为‘格阳’；浮越于上，称为‘戴阳’［4］”。四逆汤系列方剂“所治证候系寒邪深入少阴所致的阳虚寒厥证……寒邪深入少阴，致使肾中阳气衰微”［5］。其中通脉四逆汤主治阴盛于内、格阳于外的“格阳”证；白通汤“主治阴寒盛于下焦”、格阳于上的“戴阳”证，二者皆由四逆汤化裁而来，都是针对阴盛阳衰病机而设。之所以不用壮阳药温补阳气，是由于少阴阴寒独甚，阳气内衰，“非大辛大热纯阳之品则不能破阴寒而复阳气，故当以附子为君破阴复阳，速达回阳之效，救人于顷刻之间”。通过以上分析，阴盛格阳病机所揭示的证候虚实性质已经非常明确了。

关于阳盛格阴：对于阳盛格阴病机的虚实性质，《中医基础理论》五版、六版、七版教材都认为属于实证的范畴，其中六版教材论述较为明确：“究其本质，是很重的实热证，但是由于格阴于外（实际上阳气不能外达），却出现一些假寒之象。”

2 对阴阳格拒病机理论的再认识

2.1 阴阳格拒病机理论源流简述

阴阳格拒病机是古人根据阴阳学说的对立统一观，解释病情危重时出现所谓寒热假象时的说理方法。“东汉张机在其《伤寒论》中明确提出了寒热真假的病证，只是没有说明该类病证的病机是阴阳格拒……至明清时期的医学家明确指出阴阳格拒是寒热真假病证的病理机制，并提出了该类病证的治疗禁忌。［6］”尽管明·张介宾、虞天民，清·徐大椿等医家有所论述，但对格拒产生的机理并没有详细阐述。所以历代医家所留相关文献资料并不是很多，这客观造成了现代正确理解和阐释这一病机的难度，现有教材对阴阳格拒病机相关概念、格拒机理的阐释也大都是编者本人的理解。为了正确理解和阐释这一病机，很有必要对其哲学基础——阴阳对立统一观再次认识。

2.2 阴阳格拒病机理论的哲学基础

阴阳格拒病机的说理依据是阴阳双方存在互根、吸引与对立、排斥的对立统一关系。互根、吸引使属性相反的阴阳双方共处于统一体中，并不断滋生、促进对方。而对立关系存在两种情况：一是处于统一体中的阴阳双方属性相反，但是二者不一定产生抑制和排斥，如气血、脏腑分阴阳皆属此类。二是处于统一体中的属性相反的阴阳双方彼此制约、斗争，产生彼此消长的关系，如阴胜则阳病，阳胜则阴病的病机皆属此类。而排斥可以认为在制约斗争的基础上，二者不能相互吸引欲脱离共同存在的统一体，并使统一体瓦解的趋势。对人体而言，这一趋势多出现在病情危重之时，阴阳二气不相维系，统一体（生命）有即将崩溃瓦解的可能。阴阳格拒病机就是由此而建立，即阴阳格拒病机是建立在阴阳相互排斥基础上的，明白其哲学基础对这一病机的实质就不难理解了。

2.3 正确理解和阐释阴阳格拒病机理论的原则与要点

中医基础理论是由一系列概念组成的学科体系，“概念是反映对象本质属性的思维形式，概念系统是若干认识支点的汇集。建立概念系统，使基本概念和内容的表达达到规范，用现代语言阐述其内涵和外延，有助于把握理论本质特征和规律”［7］。所以建立规范的阴阳格拒病机理论的相关概念对于掌握其实质、进一步完善阴阳失调病机理论极为重要。笔者认为，建立规范的阴阳格拒病机理论的相关概念，需要遵守以下4个原则：一是符合阴阳学说的对立统一观；二是与阴阳偏盛偏衰以及邪正盛衰理论一致；三是符合临床实际；四是谨慎遣词造句，不犯逻辑错误，同时还要注意以下几个要点。

首先要正确理解和阐述产生“阴阳格拒”的机理以及概念。阴阳格拒病机的主要矛盾在于阴阳二气相互排斥，不能相互为用，故张介宾提出的“寒热之气两不相投”的见解颇中肯綮。阴阳格拒病机的主要矛盾是在内的阴或阳偏盛至极，才能将弱者排斥于外，而非被处于外的弱者郁闭于内。故现有著作中阴阳格拒概念的表述，以下认识较为准确：“阴阳格拒，是指阴阳双方中一方偏盛至极而盘踞于内，而将另一方排斥于外，致使阴阳双方不能平秘协调而出现寒热真假的病理变化。［6］”

第二，根据“邪气盛则实，精气夺则虚”之经旨，以及“阴阳格拒”的大概念，阴盛格阳、阳盛格阴的提法本身就排除了这一病机属于虚证的可能性，所以阴阳格拒病机无疑应当属于实证的范畴。

第三，应将阳盛格阴与阴盛格阳的概念，以及各自产生“格拒”机理的表述统一规范，都应该是对“阴阳格拒”大概念的进一步细化，并且不能产生与大概念不一致的解释。二者都是由于阴或阳的一方盛极于内而将对方排斥于外，即真寒、真热盛极于内，假热、假寒浮越于外，且“外”不应该局限在“四肢”，还包括面色、面部表情、口渴等方面。正如《中医诊断学》指出的那样：“假象的出现，多在四肢、皮肤和面色方面，而脏腑气血、津液等方面的内在表现，则如实地反映着疾病的本质，故辨证时应以里证、舌象、脉象等方面为主要依据。［4］”

第四，根据临床实际，正确理解产生阴阳格拒的病理基础。“格拒”是在较长时间病情演变的基础之上发生的，原有疾病久治无效，病情日渐危重，在此基础上出现假寒或假热的临床表现，或病情发展迅速，在短时间出现危重症状和假象。所以“格拒”是在整个病程中时间短暂、特殊的病理变化。真寒、真热是其本质，假寒、假热是真热、真寒发展到极期、病情危重的特殊表现。“这些假象常见于病情危笃的严重关头，如不细察，往往容易贻误生命”［4］。经过仔细辨证和有效治疗，阴阳不再格拒，病情好转而假象消失，或因救治无效病情恶化阴阳离绝而死亡。

［1］孙广仁主编.中医基础理论（新世纪全国高等中医院校规划教材）［M］.北京：中国中医药出版社，2002.262.

［2］邓铁涛主编.中医诊断学（高等中医院校教学参考丛书）［M］.北京：人民卫生出版社，1989.278.

［3］孙广仁，刘家义，张安玲，等.中医基础理论难点解析［M］.北京：中国中医药出版社，2001.293.

［4］陶汉华，徐凤琴，张甦颖主编.中医病因病机学.北京：中国医药科技出版社，2002.428.

［5］段富津主编.方剂学（高等中医药类规划教与学参考丛书）［M］.北京：中国中医药出版社，1999.246-248.

［6］王新华主编.中医基础理论（中医药学高级丛书）［M］.北京：人民卫生出版社，2001.92，110-111.

［7］王琦.论中医藏象学理论体系的构建［J］.中医杂志，2008，49（10）：869-872.