《内经》气机学说在脂肪肝辨证论治中的应用

陈 超

（江苏省苏州市木渎人民医院 肝病科，江苏 苏州 215101）

非酒精性脂肪肝（下简称为脂肪肝）是指多种原因引起的肝脏脂肪代谢功能发生障碍，脂类物质的动态平衡失调，致使肝细胞内脂肪蓄积过多（肝细胞内脂质蓄积超过5％或组织学上每单位面积1/3以上时）的一种病理状态。虽常被认为是良性病变，但其肝纤维化的发生率高达25％，且约1.5％ ～8.0％ 的患者可进展为肝硬化。笔者试以《内经》气机学说为理论根据，对脂肪肝进行病因病机探讨和辨证论治实践，现简述心得如下。

1 脂肪肝临床研究与治疗的现状

随着疾病谱的变化，脂肪肝的发病率仅次于乙型病毒性肝炎而列肝病的第二位。西医除病因治疗和饮食、运动外，尚无特效药物。化学合成降脂药对脂肪肝短期疗效不理想，长期服用具有肝毒性，故是否应用降血脂药目前仍存在争议。中医中药（包括中成药）在脂肪肝药物治疗中被广泛应用，其中辨证论治作为中医学的特点之一是其研究的主要方向，临床报道甚多。但对脂肪肝的认识缺乏循证医学的根据，基本上局限于个案和经验总结，临床观察缺乏严格、科学的设计和统计分析，缺乏完整理论体系下的个体化治疗方案，难以被医学界同仁广泛认可，成为中医药治疗脂肪肝取得更大进展的“瓶颈”。笔者选择的突破点是将中医学理论和现代医学成果相结合，深入探讨脂肪肝中医病证的范畴、病因病机的认识、辨证分型的标准、具有中医特色的疗效评价体系的建立等。实践证明，“方法论”的创新更为重要。

2 《内经》气机学说脂肪肝临床研究现实意义

脂肪肝古无是名，根据其主要临床表现，与中医学的胁痛、肥胖、逸病、积证、痰饮（浊）、气满、湿阻、黄疸、癥瘕等疾病或其相关证型（候）相类似，“国标”将其命名为“肝癖（痞）”。其论散见于历代文献中，以《内经》的论述最早也最全面和经典，其中气和气病理论尤有较高的临床意义。生理方面，《素问·六微旨大论》曰：“气之升降，天地之更用也”，“升已而降，降者谓天；降已而升，升者谓地，天气下降，气流于地；地气上升，气腾于天。故高下相召，升降相因，而变作矣”，说明了气的运动升降是自然界事物发展变化的基本动因、形式和结果。天人相应，“升降出入，无器不有”。肝为木脏曰“曲直”，疏脾土，即肝调畅气机、促进脾胃运化；脾胃升清降浊，通过肝之疏泄而将气流行周身。病理方面，《灵枢·五邪》曰：“邪在肝，则两胁中痛。”《灵枢·邪气脏腑病形》云：“若有所大怒，气上而不下，积于胁下则伤肝。”“浊气在上，则生嗔胀”（《素问·阴阳应象大论》），则从宏观角度具体阐述了“嗔胀”形成的机理，饮食中的重浊之气不能顺利地导归肠腑，而引起上腹胀满等症状。脂肪肝患者时见腹胀，尤其以右上腹压迫感或胀满感为著，为“浊气在上”的临床表现。

3 脂肪肝的病因病机

3.1 病因

3.1.1 情志因素 《素问·举痛论》“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱，劳则气耗，思则气结”的九气之变，泛指气与气机病变。其中尤多指五志过用、七情所伤，影响到脏腑功能而出现相应的气的病理变化。气病甚可以引发火证，即所谓“气有余便是火”，而火为元气之贼，火旺则易伤阴耗气，导致诸多的正虚火旺的病理现象发生，如脂肪肝常见证型之一的阴虚血亏、水不涵木型，故内经论病万变不离“气”也。《素问·藏气法时论》曰：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒”。肝主疏泄，与气和气病有着密切联系，笔者尝以气病即肝病、肝病即气病来进行强调。

3.1.2 饮食因素 饮食与脂肪肝的发病、进展及其预后密切相关。《血证论》云：“木之性主于疏泄，食气入胃全赖肝木之气以疏泄，而水谷乃化。”此从生理角度论述了水谷代谢的基本过程。唐容川以“设之清阳不升，则肝不能疏泄水谷，则渗泄中满之症在所不免”的论述，阐明了因肝气之郁不能疏泄脾土，则脾的运化功能受到影响，水谷不能形成精微以升清以充营、血、津液，本应转化为营养物质的精微却与糟粕同时失之体外而形成渗泄之症，更有甚者，糟粕不能完全降浊而与精微物质混淆积滞于体内，混注于血脉而成脂浊之症。

3.1.3 劳逸失度 《内经》以“不妄作劳”要求劳逸适度以养生，华佗创“五禽戏”以保健。随着时代的变迁，人类已从“形劳”过渡为“劳力不足”（或伴劳心过度）。劳力不足古称逸或曰久坐、久卧之“五劳”。机体运动不足可使气机郁滞，进而影响脾的功能。而脾的气机不畅会导致运化功能下降，失却升清降浊之常而致浊阴不降，甚则清反变浊而清浊不分。

3.2 脂肪肝的主要病位与基本病机

除特殊类型和情况外，脂肪肝的形成大多缓慢、日积月累而使病情复杂多变。病位主要在肝、脾两脏，与胆、胃、肾等脏腑密切相关。基本病机为七情内伤、饮食不节、劳逸失度等致气机不畅，肝（木）疏泄条达功能失常，进而影响气机升降之枢纽——中焦脾胃，脾（土）失却健运之常难以运化，清阳不升、浊阴不降，终致气机进一步失调，形成恶性循环；脾主运化的功能还体现在水液的代谢上，经谓“饮入于胃、游溢精气，上输于脾，脾气散精……水津四布，五经并行”。《血证论》释之为“清气升而津液四布，浊气降而水道下行”。脾运失常，湿自内生，进一步阻遏脾运、脾虚湿盛，二者互为因果，终致病情缠绵。内生之湿邪除具有六淫之湿邪的病理特征，即极易寒化抑或热化使病情复杂多变外，还可酿生痰饮甚至痰瘀互结。痰（饮）作为脂肪肝常见的病因病机，亦与气病有关。赵晴初《存存斋医话》指出：“盖痰之患，由于液不化，液之结，由于气不化。”即使为肝肾阴虚之候，也与肝体失养有关。

4 脂肪肝的辨证论治

4.1 肝失条达、气机郁结证

主症：①右胁胀痛；②抑郁、情绪波动时症状加重；③ 脉弦。次症：① 脘腹痞闷；② 乏力；③ 纳差。辨证要求：具备主症①、③/②、③及次症中任1项。治拟疏肝理气、调畅气机，柴胡疏肝散加减：柴胡、陈皮、川芎、白芍、香橼皮、枳壳、香附、甘草等。

4.2 肝郁脾病、气滞湿阻证

主症：①右胁胀痛；②肢体倦怠/便溏；③舌质淡。次症：① 脘腹痞闷；② 乏力；③ 纳差；④脉弦细。辨证要求：具备主症①、③/②、③及次症中任1项。治拟疏肝健脾、理气化湿，逍遥散合六君子汤加减：柴胡、当归、茯苓、白芍、白术、枳壳、香附、半夏、陈皮、甘草等。

4.3 痰湿中阻、升降失职证

主症：①右胁胀痛；②形体肥胖；③口黏多痰；④舌苔厚腻。次症：① 脘腹痞闷；②平素喜食肥甘；③呕恶纳呆；④脉滑或弦滑。辨证要求：具备主症①、④/②、③及次症中任1项。治拟燥湿化痰、行气化浊，三子养亲汤合四逆散加减：柴胡、莱菔子、白芥子、苏子、白芍、枳壳、香附、甘草。

4.3.1 湿从寒化证 主兼症：①畏寒喜暖；②舌苔白厚而腻。次兼症：①痰白清稀；②口淡不渴。辨证要求：具备主症①、④/②、③及次症中任1项和主兼症中任1项或次兼症中任2项。治疗合平胃散加味，基本方加苍术、厚朴、陈皮、砂仁、石菖蒲等。

4.3.2 湿从热化证 主兼症：①口干；②痰黄质稠；③舌苔黄厚而腻。次兼症：①平素喜食肥甘；②肌肤发黄且色泽较鲜明；③脉濡数。辨证要求：具备主症①、④/②、③及次症中任1项和主兼症中任1项或次兼症中任2项。治疗合茵陈蒿汤，基本方加茵陈、山栀、大黄、车前子等。

4.3.3 湿积为痰证 ①眩晕；②局部肌肤内痰核。次兼症：①素盛今瘦；②泄泻；③脉滑。辨证要求：具备主症①、④/②、③及次症中任1项和主兼症中任1项或次兼症中任2项。治疗合苓桂术甘汤，基本方加茯苓、桂枝、白术、荔枝核、甘草等。

4.4 气滞血瘀、络脉不和证

主症：①右胁刺痛，痛有定处；② 胁下痞块（瘕块）；③ 舌瘀紫。次症：① 乏力；②面色较暗；③目睛发黄；④尿黄；⑤脉象沉涩。辨证要求：符合主症中任1项，次症任2项。治拟活血化瘀、辛咸通络，膈下逐瘀汤加减：柴胡、当归、郁金、丹参、天花粉、桃仁、红花、大黄、王不留行、白芍、川芎、穿山甲、地龙等。

4.5 阴虚血亏、水不涵木证

主症：①右胁隐痛，痛势缠绵；②午后潮热或盗汗；③舌红少津，脉细或细数。次症：①腰膝酸软；②失眠；③头晕；④ 耳鸣；⑤ 消瘦；⑥ 衄血。辨证要求：具备主症①、③项/②、③项及次症中任2项。

治拟滋补肝肾、升清降浊，滋水清肝饮加减：熟地、白芍、山茱萸、枸杞子、黄芩、当归、柴胡、郁金、葛根、升麻、泽泻、决明子等。

辨证论治是中医学的基本特点之一，在《内经》气机学说的理论框架下建立脂肪肝辨证分型的标准，可操作性、可重复性强，具有执简驭繁的作用。从中医方法学角度对脂肪肝早期干预、分型治疗，加上去除病因、长期坚持，定有良效。