路志正谈从湿论治甲型H1N1流感＊

2010-02-11边永君

中国中医基础医学杂志 2010年10期

边永君，杜颖，路洁

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京三芝堂诊所，北京 100035）

己丑年的甲型H1N1流感（简称甲流，下同）肆虐全球，截至2009年12月31日，我国31个省份累计报告甲流确诊病例120498例［1］，未明确诊断者更是不计其数。中医药在我国防控甲流的工作中发挥了关键作用，而对于甲流的认识则可谓是百家争鸣，目前临床多从温病论治，认为甲流属风热疫毒者居多［2］，但亦有学者持不同意见［3、4］。国医大师路志正教授认为，己丑年爆发的甲流有较鲜明的湿邪为患的特点，其缘由有三。

1 甲流临床表现有不同程度的湿病特征

甲流患者常见的临床特征有发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力；部分病例出现呕吐和/或腹泻；少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热［2］。《素问·阴阳应象大论》谓“湿盛则濡泻”，泄泻一证素有“无湿不成泻”之说；《灵枢·五邪》云：“邪在脾胃，则病肌肉痛。”提示肌肉酸痛亦属湿邪伤脾的症状。1项对军人甲流患者的调查发现，咳嗽症状常见，咯痰以白痰为主［5］，提示本病具有痰湿蕴肺的特点。北美地区甲流患者的腹泻及呕吐症状可高达25％［6］。与此近似，我国四川省的资料显示，约有25％左右的患者发病时仅有咽部不适、流涕、咳嗽、呼吸困难等呼吸道症状，却无发热，有3.7％的患者以呕吐、腹泻或腹痛等消化道症状为首发［7］，以上表现正如《医方类聚·诸湿门》所言：“（湿）滞而为喘嗽，渍而为呕吐，渗而为泄泻……湿入关节则一身尽痛……至于为身热，为鼻塞……皆其证也。”我们在临床上也观察到，甲流患者常有喘促胸闷，脘痞纳差，其舌象具有舌体胖、质淡或暗淡，苔白腻水滑或苔黄腻等湿邪特征，而且占据相当大的比例。

其次在发病时间特征方面，甲流在我国的疫情经历了初夏出现输入性病例随后小流行发病，长夏早秋疫情平稳，仲秋后病情反弹，冬季达到高峰，而转年立春后则疫情转安。纵观本次甲流的疫情特点，与气温相关性较为明显，气温降低则发病增加，天气转暖则疫情缓解，不仅我国如此，甲流初始流行之际，时值秋冬季的南半球国家（如智利、澳大利亚等）疫情上升速度比时值春夏季的北半球国家（如美国、英国、加拿大等）快［8］。提示甲流的病因具有风寒的特征，可以归属为“寒疫”［3、4］，寒邪易伤阳气，致水津不化，留而成湿。

最后在患病人群方面，此次甲流虽然人群普遍易感，但国内外调查数据都显示，患者以20岁～45岁的青壮年为多［7、9］。近年来生活方式西风东渐，青壮年人最受影响，追时尚而饮冷啜冰、求美感而天冷薄衣，“排毒”风盛而过用寒凉，致使脾阳受损，寒湿中生；或因生活水平提高后，过食肥甘，饮酒无度，致湿热内蕴；或因常常熬夜，操劳过度，耗伤脾阳，健运不利而生湿。由此可见，甲流有湿邪为患之外因，青壮年有湿浊内生之内因，内外相引，同气相求，故青壮年虽身体强健但患病者居多。

2 五运六气提示己丑年甲流证候有湿病特点

在气候特点方面，2009年春季我国北方地区降水偏多，雨水多则易致湿邪，而甲流发病始于初夏，此时天地湿气日盛，而发病高峰期的冬季，北方地区则多次普降大雪，故这一年天气湿浊作祟，天人相应，适逢疫病之气流行，易兼夹秽浊，可见腹满、腹胀或泄泻等证。

依五运六气分析，己丑年属于太乙天符之年，特点为中运己土不及，太阴湿土司天，太阳寒水在泉，中运同司天，同岁会，其运雨风清。故全年将出现风大、雨多和寒冷的天气特征，事实也证明了这一点。二之气中期之后，五运六气的客气由少阴君火转为太阴湿土，而甲流疫情于此时发生，提示此疫病的六气病因中必含“湿”邪［10］。如《素问·六元正纪大论》所说：“民病寒湿，腹满，身愤胕肿，痞逆寒厥拘急。湿寒合德，黄黑埃昏，流行气交。”另外太乙天符年发病特点是“其病暴而死”，这说明发病来势汹猛且极易危及生命，这一点与当前的报道一致［11］。

此外，甲流病毒的8个基因片段中有5个来源于猪［6］。猪好静，喜湿恶热，乃阴寒之体。猪的寒湿特性，提示以猪为宿主的病毒会具有一定的寒湿之性，其致病也会有相应的病机特点。

西药治疗流感的主要药物达菲，其主要原料莽草酸提取自中药八角茴香。八角性温，味甘辛，为辛温除湿之品，达菲治甲流与中医的“发汗不远热”这一观点有异曲同工之处，从一个侧面提示甲流存在寒湿的特性。

3 甲流临证中当注意失治误治导致湿邪为患

对于病毒性感冒患者而言，发病初期患者大多先自行服药，如无效才入院求医，病家每每见热即清热，闻（病）毒即解毒，以致苦寒盛行、清毒成风，常常伤及脾阳，以致水津不化，留而成湿。临床上每多见甲流患者经自行治疗后，出现咳嗽夜著、咽痒白痰、胸脘痞闷、舌暗淡、苔白腻、脉沉濡等症状，此为失治误治出现的湿邪为患现象。

路老认为，己丑甲流除自身的湿病特性外，另可因肺脾同属太阴，手足相传，肺病及脾，脾失运化，湿浊内生，从而出现风邪犯肺、湿浊中阻两证并见。

综上所述，湿邪在甲流的发病及演变中起到重要作用，故对其治疗应在中医辨证论治的指导下，适当注重除湿之法的运用。路老认为，甲流之湿治有四法：身热不扬、汗出不畅、头重如裹者，为湿在上焦，予以芳香化湿法，如白豆蔻、砂仁、藿香、佩兰之类；恶心呕吐、脘闷纳呆者，属湿阻中焦，予以苦温燥湿法，法半夏、炒苍术之类；腹痛泄泻、下肢沉重者，乃湿困下焦，予以淡渗利湿法，如炒苡仁、晚蚕砂、茯苓、川萆薢之类；胸闷脘痞、身重倦怠、大便不爽者，为湿浊碍气，予以宣畅气机法，如炒杏仁、厚朴、陈皮、藿苏梗之类。此外，对寒湿并存、恶寒身重、舌苔白腻者配干姜、细辛、桂枝之类温阳除湿；湿热互现、汗出热难退、恶心便溏、口干不欲饮、舌质红苔黄腻者，配黄芩、青蒿、藿香、杏仁清热除湿；湿邪在表、头身沉重疼痛、舌苔白腻者，配白芷、羌活、苏叶、防风辛温发散；湿邪郁肺、咳嗽、咯白黏痰者，用葶苈子泄湿降浊。另有国医大师周仲瑛教授认为，甲流的基本治则为解表清肺，化湿和中［12］，这与路老的观点相一致。

总之，甲流之疫，以其疠气伤人，四季可发，并随不同季节有相应的兼夹病邪，春夏夹湿，冬季则有表寒里热之证；同时，甲流随不同体质人群有相应的兼夹证候，有属寒疫者，有属温疫者，故对甲流之辨证不可一概而论，在治疗中要注重湿邪为患的特点。

［1］中华人民共和国卫生部通告.卫通〔2010〕1号.2009年12月份全国甲型H1N1流感防控工作情况.http://www.moh.gov. cn/publicfiles/business/htmlfiles/H1N1/s10618/201001/45562.htm

［2］中华人民共和国卫生部.甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第3版）［EB/OL］.（2009-10-13）.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/cmsresources/H1N1/cmsrsdocument/doc6806.doc

［3］曹洪欣，蔡秋杰，王乐.论寒疫与甲型 H1N1流感的治疗［J］.中医杂志，2010，51（1）：5-7.

［4］阮永队，魏文著，马春玲，等.以寒疫论甲型 H1N1流感［J］.中国中医基础医学杂志，2010，16（2）：149-151.

［5］涂波，姜天俊，闫慧颖，等.军人甲型H1N1流感273例临床特点分析［J］.人民军医，2010，53（2）：93.

［6］李广波，李晗，潘欣.新的猪源性甲型 H1N1流感病毒［J］.微生物学杂志，2009，29（5）：63.

［7］姚蓉，刘亚玲，陈斌，等.四川省135例重症甲型H1N1流感病例的临床分析［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2010，9（1）：7.

［8］涂文校，陈园生，卢亮平，等.2009年甲型H1N1流感主要流行病学特征［J］.疾病监测，2009，24（12）：906-914.

［9］ANZIC Influenza Investigators.Critical care services and 2009 H1N1 influenza in Australia and New Zealand［J］.N Engl J Med，2009，361：1925-1934.

［10］顾植山.从中医五运六气理论谈对当前甲型H1N1流感的认识［J］.浙江中医药大学学报，2009，33（4）：457-459.

［11］中医杂志编辑部.甲型 H1N1流感中医诊治思路（1）［J］.中医杂志，2010，51（1）：20.