浅谈宫颈病变诊治中应注意的问题

刘香国 金力荣 王婧君

山东省昌邑市人民医院（261300）

1 宫颈病变

1.1 广义的宫颈病变包括宫颈炎、宫颈损伤、宫颈肿瘤。

1.2 狭义的宫颈病变通常指上皮内瘤变（CIN）。CIN是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，它反映了宫颈癌发生发展的连续过程。接近90%[1]CIN有HPV感染，HPV感染和亚临床感染也属于CIN范围。CIN包括非典型增生和原位癌，CIN根据病变程度分为低度病变（CIN1）和高度病变（CIN2～3）。

2 HPV的分类

2.1 高危型

16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68，其中16、18多见（国内为56、58）。

2.2 低危型

6、11、42、尖锐湿疣。感染率为70%～80%，大部分为一过性感染。2年内自然消退（平均8～12个月），小部分为持续感染（≥2年或1年以上为持续性感染）。

HPV感染8～24个月可发生CIN1、CIN2～3，平均8～12年可发展为宫颈浸润癌，故30岁前HPV（+）意义不大，年龄越大，危险性越大。

3 宫颈上皮内瘤变的处理

3.1 组织学异常

CIN1 32%发生癌变；CIN2 40%发生癌变；CIN3 45%发生癌变。

3.1.1 CIN1的处理

随诊6～12个月，复查TCT[2]或破坏性治疗冷冻、微波、Leep、激光，复发的患者宫颈锥切。如阴道镜检查不满意或无随访条件者，即行宫颈锥切。

3.1.2 CIN2～3的处理

阴道镜下多点活检，证实为CIN2～3的要求移行带全部切除（包括CIN2～3累腺），可用Leep或冷刀。如切缘阳性可二次行Leep或冷刀切除。

3.1.3 特殊情况

妊娠期CIN1多产后自然消退，可以阴道镜下取活检，不可以锥切；年轻患者的CIN1暂观察。

3.2 ASC-US的处理

4～6个月复查TCT，如连续两次结果为ASC-US或更严重的细胞学异常者以及HPV-DNA检测阳性的妇女应行阴道镜下活检。

3.2.1 绝经后妇女ASC-US

老年性阴道炎可引起假阳性，局部应用雌激素治疗1周后复查，根据结果采取相应措施。

3.2.2 免疫抑制妇女ASC-US

行阴道镜下宫颈活检检查。

3.2.3 妊娠期妇女ASC-US

保守处理，暂观察，产后复查后处理。

3.3 ASC-H的处理

直接采取阴道镜下多点活检。若结果为CIN，则按CIN的处理方法进行处理；若无病变，可分别在6、12个月复查TCT，或12个月时作HPV-DNA检测，结果发现ASC或更严重或高危HPV-DNA检测阳性者，应行阴道镜检查。

3.4 AGC（不典型腺细胞）倾向于瘤样变，应行阴道镜检查，并行宫颈内膜细胞检查（ECC）。对于阴道镜未发现浸润性疾病则对AGC“倾向于肿瘤”或宫颈管内膜AIS者进行诊断性切除（冷刀锥切），活检证实为CIN者按照CIN处理，活检未发现肿瘤则可暂进行随访，4～6个月作一次TCT，直至连续4次结果阴性后可常规筛查[3]。

4 宫颈病变的筛查

HPV持续感染可引起宫颈病变，宫颈病变进一步发展为宫颈浸润癌，故近几年宫颈病变的筛查越来越受到人们的重视。美国ASCCP最佳筛查方案建议TCT（-）且HC2-HPV-DNA（-）者可3年复查一次；TCT（-）且HC2-HPV-DNA（+）者6～12个月复查；TCT（ASC-US）且HC2-HPV-DNA（-）者12个月复查TCT；TCT（ASC-US）且HC2-HPV-DNA（+）者行阴道镜检查；TCT（＞ASC-US）无论HC2-HPVDNA结果如何均应行阴道镜检查。TCT（液基细胞学检查）和HC2-HPV-DNA检测广泛应用于临床，作为宫颈病变筛查、治疗后效果评价、复发风险评估的手段，有效预防宫颈癌的发生。

[1]乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:261.

[2]钱德英.子宫颈病变的诊治规范[R].子宫颈疾病诊疗新技术,2008:41.

[3]张友忠.宫颈异常细胞学/组织学检查结果的处理[R].子宫颈疾病诊疗新技术,2008:89.