四逆汤加味治疗顽固性低血压两则

姜宏伟 浦声波 赵鸿亮

山东省蓬莱市中医院（蓬莱 265600）

四逆汤源于东汉张仲景的《伤寒论》，是治疗少阴虚寒证的代表方剂。本方为少阴证脾肾阳虚，阴寒内盛之“脉微细，旦欲寐”所设，主要用于少阴病之亡阳厥逆，症见阳虚欲绝、冷汗、四肢厥逆、下利清谷、脉微欲绝等症，具有回阳救逆之功效，在临床中广泛用于休克、重症腹泻、放射性白细胞减少症、咳喘等辨证属于虚寒的急慢性疾病，均取得良好的疗效。现就笔者应用四逆汤的临床体会，结合众多医家临床使用该方的急救经验，将临床急危重证涉及四逆汤证者列举如下，以飨同道。

1 典型病例

案例1 赵某，男性，78岁，因“被家属发现意识不清1d”于2008年8月9日收住院。症见：意识不清，呼叫能睁眼，交流不能，下肢尚能活动，家属发现周围有数片”安定”药物，呕吐2次，为胃内黏液；患者平素血压偏低。急查颅脑CT示双侧腔隙性脑梗死、脑萎缩。查体：T 36.5℃，P 80 次 /min，R18 次 /min，Bp80/50mmHg，昏睡状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，脑膜刺激征（－）；双肺听诊呼吸音粗，可闻及鼾音；心率80次/min、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；四肢瘫软，双上肢肌力约0级，右下肢肌力约Ⅱ级，左下肢肌力约Ⅰ级，Babinski征（+），右侧显著，脉沉弱。中医诊断：中风，中脏腑，气血亏虚 证。西医诊断：意识不清原因待查，脑干梗死？感染性休克？药物中毒？直肠癌腹壁造瘘术后。经对症治疗后，2008年8月12日血压持续下降为70/40mmHg左右，伴咳嗽、咯痰、发热，体温39.5℃，呼吸困难，双肺闻及湿性音，给予多巴胺60mg、间羟胺20mg升血压，经会诊后考虑“肺炎、慢性阻塞性肺病、Ⅱ型呼衰、肺性脑病”转入我科治疗。急查：大便常规：隐血(++），考虑胃黏膜应激性出血引起低血容量性休克。先后给予低分子右旋糖酐补充血容量，头孢哌酮舒巴坦抗炎，脑蛋白水解物营养脑细胞，氨基酸补充能量、化痰、扶正、止血、促醒、保护胃黏膜、补钾，予升压药多巴胺80mg、间羟胺40mg 24h维持，血压在100/70mmHg至50/30mmHg之间，但随后出现四肢冰凉、呼吸微弱、心率减慢等体征，为了维持生命，升压药连续使用20d。在2008年8月31日经辨证予以中药汤剂（四逆汤加味）鼻饲辅助升高血压治疗，并减少多巴胺、间羟胺升压药物剂量和滴速。组方一：人参20g（另煎），制附子12g（先煎），干姜15g，细辛3g，肉桂6g，炙甘草10g，3剂，每日1剂，每次150ml，鼻饲，每日3次。服中药期间，减少多巴胺至60mg、间羟胺至30mg，第1～3日滴速依次减为10滴/min、8滴/min、4滴/min，血压维持在 125～95/90～65mmHg之间，于第3日下午停输多巴胺、间羟胺，持续观察4h，测血压为95～80/70～50mmHg之间，未出现四肢冰凉、脉搏微弱等体征，心率由第1日的48次/min升至70次/min，密切观察后撤掉升压药物。组方二：人参20g（另煎），制附子12g（另煎），干姜15g，细辛3g，肉桂6g，麻黄6g，砂仁10 g（后下），焦三仙各15 g，炙甘草10g，第4～6日喂服本方维持治疗，用法同上。液体以低分子右旋糖酐、脑蛋白水解物、生脉针维持，经治疗后，患者神志逐渐转清，声音低微，四肢较前温和，已能言语，进食流质饮食，能与他人交流，大小便自解，至第28日，病情好转后出院。

案例2 李某，女性，52岁，“自服降压药约90片、安眠药48片8h”于2009年5月9日由急诊收入院。家属述患者于入院前8h与家人争吵后自服降压药（复方利血平片约90片）、安眠药（梦乡片12片，睡眠卫士36片），家人发现其晕倒在地，当时意识尚清，未予重视，1h后病情加重，急来我院救治。当时予催吐、静脉输液706代血浆后急送我科系统治疗。症见：呈嗜睡状态，呼之能应，尚能言语，能简单交流，随后又再入睡。查体：T 36.1℃，P 76次/min，R 19次/min，Bp 74/43mmHg，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常存在，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性音，心率76次/min、律齐，心音低，剑突下有压痛。四肢肌力Ⅲ级。舌淡红，苔薄白，脉沉弱。中医诊断：中毒－药毒，药邪内侵。西医诊断：急性降压药中毒，急性安眠药中毒，癔病，心脏神经官能症，甲状腺瘤切除术后。治疗经予补液、低分子右旋糖酐、纳洛酮、奥美拉唑、维生素支持及抗生素等对症治疗。同时予以多巴胺60mg、间羟胺20mg静滴升压，滴速20滴/min，观察10min后调至30滴 /min。但患者血压上升不理想，多巴胺、间羟胺剂量分别加至120、60mg，加参附辅助治疗，禁食，多饮水，持续心电监护、吸氧。升压药维持48h后，为免升压药依赖，予以四逆汤加味辅助升压。组方：人参20g（另煎），制附子12g（先煎），干姜10g，细辛3g，肉桂6g，麻黄3g，砂仁10g（后下），炙甘草10g，水煎服，每日1剂，连用6d。同时减多巴胺、间羟胺剂量和滴速，予多巴胺80mg、间羟胺20mg升压，滴速由10滴/min逐渐减量至6滴/min最后降至4滴/min，至第6日停输多巴胺、间羟胺，继续服用中药汤剂以及其它药物对症支持治疗。持续观察血压2d，在正常范围，至第10日痊愈出院。

2 讨论

以上两则顽固性低血压属中医学“厥证”、“脱证”范畴，其临床表现与现代医学概念中的“休克”一证相吻合，为阴阳气血严重耗损的体现。对于虚脱证，应治以回阳救逆、益气固脱。基本方由四逆汤加人参汤和麻黄附子细辛汤组合而成，方中附子能通行十二经脉，迅达内外以温阳逐寒，人参补中益气生津，干姜、桂枝温中通阳，附子、干姜等相配温阳散寒力胜，麻黄、细辛驱散寒邪，砂仁温中行气和胃，甘草益气补中，诸药合用，对心、肾、脾阳气虚衰，阴寒内盛之证效专力宏。四逆汤由附子、甘草、干姜组成，研究认为四逆汤中与心血管系统有关的化学成分为附子中的生物碱，干姜中的挥发性成分及甘草中的三萜皂苷类，均具有抗休克作用，对休克的各期均有作用，可有效对抗休克的发展[1]。另外，本方的加减应用，关键在于对病机的认识，对药性的深刻掌握。鼓动阳气是治疗疾病的关键。治疗之初阳气的启动在于附子；人参本身无温补回阳的作用，益气生津是其原有的作用，可治脉络枯滞以利阳气的运化，可谓阴中求阳；肉桂气厚纯阳，其性下行，益火消阴，善补阳气，与四逆汤配伍，无疑增强了扶阳抑阴的作用。总之，通过多年临床观察，四逆汤加味具有较好的抗休克作用，而且有明显的升压效果，具有增强机体对升压药物的反应、拮抗升压药依赖、稳定血压的作用。

[1]杨学伟，崇卓，郭云良.四逆汤作用机制的研究[J].国际中医中药杂志，2006，28(1）：33 ～34.