浅谈高血压的治疗

牟晓彤

吉林省临江市疾病预防控制中心高血压门诊（134600）

1 什么是高血压

未服用抗高血压药物的情况下，经过3次不同日血压测量均达到收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，方可确诊为高血压。高血压病（心血管内科），临床主要表现为体循环血压持续升高并伴有心、脑、肾及血管壁的结构与功能的进行性损害，起病及经过缓慢，最终死亡原因为心力衰竭、肾功能衰竭及脑血管意外。

2 高血压患者的初次体检应尽可能包括以下内容：

2.1 血压

两侧血压对比核实，取较高侧的数值。如果两侧血压的差值＞20mmHg，较低的一侧有可能是肱动脉以上的大血管特别是锁骨下动脉发生了狭窄，狭窄的原因最常见的是动脉粥样硬化、阻塞。

2.2 身高、体质量及腰围

肥胖、尤其是向心性肥胖是高血压病的重要危险因素，正如俗话所说，腰带越长，寿命越短。

2.3 用眼底镜观察视网膜病变

视网膜动脉的变化可以反映高血压外周小动脉的病变程度，外周小动脉硬化程度越重、心脏的负荷越重。

2.4 有无颈部血管杂音、颈静脉怒张或甲状腺肿大、腹部血管杂音及肿块、周围动脉搏动等，以排除继发性高血压。

2.5 心肺检查以及神经系统检查等，了解有无高血压所致的心脑血管并发症。

3 高血压的用药原则

现在我们高血压门诊治疗主要以刘建一教授的NAH综合治疗方案为主，所谓NAH治疗方案就是指以小剂量利尿剂为主，配伍β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体抑制剂（ARB）综合治疗的一种方案。这种治疗方案的优势就在于从最小剂量开始控制，尽量用最少的药物将高血压患者的血压控制在正常值范围内，以往单一用药的弊端，用药剂量大，对患者的肝肾功能损害亦大，而且用过一段时间之后就会出现抗药性，而我们联合用药可根据患者实际情况随时调节药物剂量，而且几种药物的不良反应亦可以相互抵消一部分，这就将药物对人体的损害降至较低水平，下面我就详细介绍一下这几类药物的具体功效[1-3]。

3.1 利尿剂

主要适用轻中度高血压，尤其老年高血压（包括老年单纯性高血压、肥胖以及并发心力衰竭者）有氢氯噻嗪、吲达帕胺、氨苯蝶啶。

排钾利尿剂注意补钾，痛风禁忌。血脂异常，妊娠限制应用。

3.2 β受体阻滞剂

有普萘洛尔、美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔、比索洛尔，卡维的洛尔等单独应用即能获得良好的降压效果，主要适用于轻中度高血压，尤静息时心率较快（＞80次/min）中青年患者。哮喘、慢性阻塞性肺疾病、Ⅱ～Ⅲ度AVB、周围血管病禁忌。高三酰甘油血症、I型糖尿病、体力劳动者慎用。

3.3 钙通道阻滞剂（CCB）

降压作用十分可靠、稳定、降压幅度明显，且不影响糖、脂代谢并有保护靶器官作用。可用于各种程度高血压，尤其老年高血压、伴心绞痛、周围血管疾病，糖尿病、糖耐量异常，妊娠期高血压以及合并肾脏损害。

不良反应：10%出现水肿（主要脚踝），硝苯地平引起反射性心率加快。主要有二氢吡啶类（维拉帕米、地尔硫）心力衰竭时限制使用非二氢吡啶类。

3.4 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

不仅有效降压，而且有靶器官保护作用，有卡托普利、依那普利、苯那普利、雷米普利等用来治疗轻中度或严重高血压，尤其伴有左心室肥厚，左心室功能不全心力衰竭、心肌梗死后，糖尿病伴有微量尿蛋白，肾脏损害并有蛋白尿等。本药可安全使用于伴有慢性阻塞性肺气肿、哮喘、周围血管疾病、抑郁症、1型糖尿病，对于严重高血压ACEI或CCB合用有效。

不良反应有3%～22%患者干咳、双侧肾动脉狭窄、单侧肾动脉狭窄、高血钾、严重肾功衰竭（血肌酐＞265.5mmol/L即3mg/dL）妊娠梗阻性肥厚性心肌病、严重主动脉瓣狭窄禁用。

3.5 血管紧张素Ⅱ受体抑制剂（ARB）

有洛沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、氯沙坦等，主要用于ACEI出现干咳时，洛沙坦有降低血尿酸作用。

前面讲了联合用药其优点是：药物的协同作用可提高疗效；几种药物共同发挥作用，可减少各药的单剂量；减少每种药物的不良反应，或使一些不良反应互相抵消；使血压下降较为平稳。有些药物的不良反应可以相互抵消，这主要体现在哪呢？现在我就具体讲解一下：我们门诊现在主要用硝苯地平、阿替洛尔、氢氯噻嗪、卡托普利这4种药物，硝苯地平可引起反射性心率加快，而阿替洛尔可使心率变缓，二者一联合就可避免患者心率过快或者过慢，氢氯噻嗪有排钾利尿作用，而卡托普利有使血钾增高的功效，二者一联合，就可避免低钾或高钾情况出现，这就使我们的用药具有一定合理性与安全性。但不同的患者具有不同的体质，而我们的药物也具有一定的禁忌证，遇到患者不能服用其中某一种药物的情况下，我们又应该怎么处理呢，下面我就以我的临床心得，简单介绍一下，像我们门诊不少患者就对硝苯地平有一定的反应，如脸红、头胀、头痛、水肿等，单一脸轻微红者，我就建议可以继续服用，剂量可以再减少一些，同时把卡托普利稍微加大些剂量，疗效基本差不多，如果反应严重就应停用，可以改换非洛地平或苯磺酸氨氯地平，如果依旧有反应，这类药物就不能再用，以其他3种药物为主着手治疗；再有3%～22%的患者服用卡托普利干咳，这时我们可以用沙坦类药物替换它，这种不良反应就会消失，疗效一样得到保障；再有对于初诊的患者，我们一定要询问清楚病史、过敏史，对于禁忌证患者，不能用的药物一定不要使用，以免造成不必要的伤害。

再有首诊患者血压＞180/110mmHg可舌下含服硝苯地平，降低其危险性，但不能经常含服，仅建议第一次使用。

以上就是我在这几年治疗高血压过程中总结的一些粗浅的经验，仅供大家参考，同时希望大家能给予批评与指正。

[1] 潘晔生.血管紧张素受体拮抗对高血压血管重构的影响[J].国外医学·心血管疾病分册,2001,28(2):109.

[2] 张金枝.老年纯收缩期高血压[J].临床心血管病杂志,2002,18(6):241.

[3] 陈友文.缬沙坦与小剂量倍他乐克合用治疗高血压的疗效观察[J].中华临床医学实践杂志,2006,5(4):339-340.