甲状腺癌再次手术的原因分析及治疗体会

覃甫林

甲状腺癌（thyroid cancer）是常见的恶性内分泌肿瘤，由于该癌肿的生物学行为多变、恶性程度高低不一，病理过程缓慢而隐匿，容易造成误诊或漏诊，以致第1次手术方式选择不当而造成原发癌残留，导致复发或转移，需要再次手术治疗[1]。甲状腺癌的再次手术难度大，并发症发生率高，严格掌握再手术的适应证、选择合理的手术方式、积极预防术后并发症是再次手术成功的关键[2]。高要市人民医院普外科从1996年1月至2009年12月手术治疗的甲状腺癌患者126例，其中再次手术者16例，占同期甲状腺癌总数的12.7%，现就再手术的有关问题进行讨论分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组再次手术患者16例，其中男5例，女11例。年龄15～73岁，平均36.2岁。6例首次手术在外院，10例首次手术在本院。临床表现为颈部触及复发性肿块或肿大的淋巴结10例，声嘶3例，B超证实残留癌性包块3例。

1.2 首次手术方式

行单纯甲状腺肿物切除9例，患侧腺叶大部分切除加峡部分切除5例，对侧甲状腺肿物部分切除2例。

1.3 病理类型

甲状腺乳头状腺癌12例，虑泡状腺癌3例，髓样癌1例。再次手术后病理检查结果与第一次病理结果相符合

1.4 再次手术的原因

9例为误诊，占56.3%；5例为首次术式选择不当，占31. 3%，再次术后病理切片证实癌细胞残留；2例原因为甲状腺癌术后复发，占12.4%。

1.4.1 误诊

将甲状腺癌误诊为甲状腺良性病变，手术切除范围不够，本组由外院诊断为良性疾病做局切后转到我院的甲状腺癌，再手术后发现残留腺叶中仍有癌细胞者高达30%[3]。

1.4.2 首次手术方式选择不当

原甲状腺癌行腺叶及峡部切除后未做颈淋巴清扫。由于50%～86%的甲状腺乳头状腺癌会有颈淋巴结转移，而且涉及的颈部区域相当广泛，所以颈部转移灶的清除必须遵循“颈大块切除”的原则，务必彻底干净。

1.4.3 甲状腺癌手术操作不规范[4]

由于手术操作不规范导致术后复发或上纵隔淋巴结转移。

1.4.4 甲状腺癌颈对侧转移

部分甲状腺癌在根治术后可以播散至对侧腺叶及对侧颈淋巴结。

2 结 果

2.1 一般情况

本组16例患者住院9～56d，平均21d。手术切除率为100%。

2.2 并发症

术后发生并发症5例：其中喉返神经损伤3例，出血1例，手足抽搐1例。

2.3 随访

术后 随访15例，随访率93.7%。其中2例18～36个月死于甲状腺癌肺、胃转移。术后13年生存率为86.7%。

3 讨 论

3.1 对甲状腺疾病的认知

由于对甲状腺疾病的认识不足，许多医院特别是基层医院的手术方式仍然采用传统的甲状腺肿物切除或甲状腺次全切除，目前所具备的辅助检查对术前甲状腺肿块的良恶性鉴别有一定帮助，但也不完全准确，尤其在甲状腺癌尚未出现颈部淋巴结转移时，术前鉴别更加困难。临床医师对甲状腺隐性癌早期即可能出现颈淋巴结转移这一特点熟悉不足。这些原因使手术前未明确诊断，将甲状腺癌误诊为良性肿瘤或其他疾病，致首次术式选择不当，采取不规范手术致手术范围过小，不可避免地导致甲状腺癌手术不规范、不彻底，从而使甲状腺癌残留。

3.2 再手术

术前尽可能行B超或CT检查、细针穿刺检查，综合判断肿瘤性质。常规术中冰冻切片，以指导手术。在手术切除时，应考虑到甲状腺癌的可能性，必要时术中行冰冻快速病理切片检查，尽量避免过小范围的切除，减少肿瘤复发和转移的机会。若无术中冰冻切片检查条件，则至少应行一侧腺叶加峡部切除，减少原发灶残癌率。

3.2.1 手术方式

再次手术的方式应根据病灶范围、病理类型、首次手术方式及患者检查情况及类型予以综合考虑。对甲状腺残留腺叶者手术应该连同甲状腺床周围纤维结缔组织及部分粘连的颈前带状肌层全部切除，对侧的腺叶可行大部分切除术，若遇到颈前肌与残留的腺叶或病灶有粘连，予以一起切除。有颈淋巴结转移的做改良根治或传统根治术，双侧颈淋巴结转移者予以一次廓清；但术中必须仔细检查气管前、气管食管沟、胸骨上窝及胸锁乳突肌后有无可疑淋巴结，若有可疑须送术中快速病理检查。手术中要注意分离喉返神经并加予保护，避免损伤喉返神经所致的后遗症。对颈部可触及肿大淋巴结或探及同侧颈部有淋巴结肿大，可行同侧颈部淋巴结功能性清扫术[5]。由于再次手术轻易损伤颈部大血管、甲状旁腺、神经及气管、食管等器官，因此，术中应仔细操作细心分离，在尽可能保留上述重要组织器官的前提下，尽量切除肿瘤，无论采取何种手术途径，均应以能充分暴露病变部位，切除病灶及强调显示喉返神经作为基本要求，避免盲目的甲状腺肿物切除以致神经损伤及有利于气管前、气管食管沟转移淋巴结的清扫。因此，甲状腺癌准确及时的诊断及手术方式的规范合理问题及甲状腺癌术前的确诊率，是甲状腺癌再手术成功的关键。

3.2.2 手术时机

由于甲状腺癌中有些生物学行为较恶性，浸润性强，再加上首次手术所造成瘢痕粘连，待颈部出现复发性肿块时，二次手术易出现并发症[6]，手术难度大，所以手术不宜拖延，最好不超过3个月。2次手术间隔时间越短，癌灶增长和近处转移的机会就越少。

3.2.3 手术范围

严格掌握手术切除范围指征，尤其是双侧全切术。充分重视首次手术，因为首次手术后造成的瘢痕粘连导致再次手术术中解剖结构不清，增加了手术难度和并发症的发生。术中发现喉返神经切断或缺损，可行自体静脉桥接修复或直接吻合。此外，操作过程精细，避免操作粗暴，止血彻底，避免盲目钳夹或缝扎对于预防术后并发症的发生亦不容忽视。

3.3 并发症的预防

再次手术不仅给患者增加痛苦，而且由于首次手术可能增加医源性的血行播散及局部种植机会，并造成瘢痕增生、水肿、组织粘连、解剖层次不清甚至肿瘤外侵而降低了彻底切除肿瘤的可能性，并使手术难度加大及术后出血、神经及甲状旁腺损伤等并发症，而且还是影响患者预后的最主要因素，本组有5例出现相应的术后并发症。

3.3.1 术后出血

术后出血多发生在术后48h内，是术后最危急的并发症。主要由于止血不彻底、不完善或因结扎线脱落引起。术后咳嗽、呕吐、过频活动或谈话是出血的诱因。

3.3.1.1 术中采用先结扎后缝扎，杜绝止血不彻底、不完善或结扎线脱落的现象。缝皮前将“甲状腺负压引流装置”放于创腔的最低处，以利引流和准确记录。

3.3.1.2 术后让血压平稳患者取半坐卧位，严密观察P、R、BP的变化，有无发生呼吸困难和窒息。

3.3.1.3 观察颈部是否迅速增大，切口敷料有无渗血。

3.3.1.4 指导患者使用正确的咳嗽方法，针对不同原因引起的呕吐进行相应处理，限制探视，让患者尽量使用手势或书写等方法沟通，以减少出血的发生。

3.3.2 喉返神经损伤

喉返神经损伤是甲状腺手术中重要的并发症。由术中操作不慎、牵拉或血肿压迫神经或直接挫伤引起。

3.3.2.1 术中操作轻柔，力求保留腺体和后膜的完整、结扎上极血管时尽可能靠近腺体，且避免过份牵拉血管[7]。

3.3.2.2 术后正确评估患者的声音，清醒后向患者提问，力求简短，并仔细注意其声音的改变，尽量避免过多说话。

3.3.2.3 保持呼吸道通畅，观察呼吸的频率、节律，有无呼吸困难、窒息等情况，床边放置拆线包、气管切开包、吸痰设备以及急救药品，以备急救。

4 结 论

综上所述，甲状腺癌的误诊是造成甲状腺癌再次手术治疗的原因，提高术者对甲状腺癌的认识水平，强调术中快速切片检查在甲状腺手术中的常规应用，选用恰当的手术方式，是避免甲状腺再次手术，提高患者的生活质量和生存率的关键[8]。总之，对于因不规范手术治疗引起原发癌灶残留或甲状腺癌根治手术后肿瘤复发和颈淋巴结转移者，再手术治疗都是必要的，通过正确、合理选择再手术方式，是甲状腺癌再次手术成功的关键。

[1]王志明,李新营,吕新生等.甲状腺癌的外科治疗(附246例报告)[J].中国普通外科杂志,2002,11(5):262-266.

[2]陈国锐,王明.甲状腺外科[M].北京:人民卫生出版社,2005:289-291.

[3]李超,徐万里.甲状腺癌再手术临床分析[J].河北医学,2005,11(3):211-213.

[4]宋明,陈福进,伍国号等.甲状腺癌不规范手术后再手术相关问题的探讨[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2004,39(8):451-455.

[5]Vitale G,Caraglia M,Ciccarelli A,et al.Current approaches and perspectives in the therapy of medullary thyroid carcinoma[J].Cancer,2001,91(9):1797-1808.

[6]吕新生.关于甲状腺癌诊断治疗中的几个问题[J].中国普通外科杂志,2000,9(6):481-483.

[7]王虎,于淑珍,杨洁.甲状腺癌再次手术62例临床分析[J].耳鼻咽喉-头颈外科,2001,8(5):283-285.

[8]王广田,张茂强.甲状腺癌误诊误治的原因及再手术探讨[J].普外临床,1992,7(6):338-339.