重症有机磷中毒患者气管插管的护理

吴芳洁 李盼荣

濮阳市人民医院ICU病房从2007年5月至2009年6月共收治重症有机磷中毒并呼吸肌麻痹给予气管插管者58例，均给予建立人工气道进行机械通气。由于有机磷中毒患者需使用大剂量阿托品，造成气道干燥，分泌物干结，发生堵塞气道等并发症，所以加强气道护理非常重要，现将护理报道如下。

1 临床资料

本组患者58例，年龄18～66岁，其中敌敌畏中毒12例，氧化乐果中毒20例，乐果中毒26例，因呼吸机麻痹均给予气管插管机械通气。由于治疗护理措施得当，50例顺利拔管治愈出院，3例合并肺部感染，2例为呼吸机依赖，2例气管切开，1例自动出院。

2 护 理

2.1 一般护理

2.1.1 心理护理

中毒患者心身遭受极大痛苦，自杀者情绪更为复杂。护士应特别注意与患者情感交流，耐心开导，帮助树立正确的人生观，鼓足生活的勇气，取得配合。大部分自杀者经救治后多能抛弃轻生念头，配合治疗，但仍予以适当约束，尤其应防止患者自行拔管，必要时给予镇静剂[1]。

2.1.2 口腔护理

气管插管＞12h的患者，因牙垫、气管插管致局部刺激损伤；应用阿托品致口干、黏膜糜烂， 加之抗生素应用易发生霉菌感染。用生理盐水或2%碳酸氢钠棉球擦拭口腔牙齿，每4h一次，擦洗动作轻柔，以免损伤口腔黏膜；有假牙应取下，必要时用生理盐水冲洗，冲洗前气囊充气8～10mL；用注射器将温生理盐水快速从患者口腔一侧注入，用负压吸引管从另一侧吸出，24h更换牙垫，并将气管插管位置从口腔一侧移至另一侧，防止长时间压迫引起局部溃疡，防止插管拉出及移位，必要时更换胶布。采用上述方法可有效防止口腔溃疡的发生，降低口腔霉菌感染[2]，本组患者无1例口腔霉菌感染。

2.2 气道护理

2.2.1 保持气管导管的正常位置，妥善固定气管导管，定时测量气管距门齿及鼻尖的距离，并交班和记录。一般气管导管前端距门齿距离成年女性18～22cm，男性22～24cm，当发现距离有所改变时应及时肺部听诊和胸片检查（气管导管在患者第二胸椎或第三胸椎下缘）。

2.2.2 加强气道湿化

正常呼吸道对气体有加湿作用，气管插管呼吸机治疗建立人工气道后造成下呼吸道失水、黏膜干燥、分泌物干结、排痰不畅、加重了气道阻塞，所以充分湿化十分必要。临床上常用生理盐水加α糜蛋白酶配制成气道湿化夜，气管内间断给药，在吸气末给药，引起患者呛咳，以及时吸出痰液，可预防并控制附着在管壁形成的痰痂，从而保持了患者的呼吸道的通畅[3]。由于有机磷中毒患者使用抗胆碱药可使分泌物减少，体温轻度升高，加重了黏膜和分泌物的干结程度，从而为吸痰带来了一定的困难，我们使用“人工气道洗涤法”[4]。即：一次性缓慢生理盐水15mL，然后连接呼吸机，液体随呼吸机进入下呼吸道，患者取侧卧位,予以拍背（不少于5min），再吸入纯氧5min后吸痰，根据痰液的性状和量决定湿化液的量，取得良好的效果。

2.2.3 及时清除呼吸道分泌物

中毒早期由于M样症状明显，口腔及气道分泌物增加，影响通气及气体交换功能，需反复吸痰。吸痰是人工气道护理中非常重要的措施，应遵守“有痰必吸，吸必彻底”的原则[5]。吸痰的间隔应根据患者的痰液量而定，一般每1～1.5h一次。吸痰管直径不超过气道管内径的一半，吸痰管深入长度应超过气管导管全长；吸引压力13.3～16.0kPa。吸痰前后适当提高吸氧浓度，注意无菌操作，预防感染。吸痰时必须密切观察患者情况，如发绀、脉搏、呼吸、出汗等，观察痰液的性状、颜色和量。

2.2.4 营养支持

机械通气患者分解代谢增强，极易导致营养不良，不利于呼吸肌功能的恢复，延长上机时间，造成撤机困难。有机磷中毒患者M样症状消失后消化道功能恢复较快，洗胃后24h即给予鼻饲流质，每日热卡6.28×106J以上。我们以“能全力”或“能全素”经输液泵鼻饲管持续均匀滴入，同时配合鼻饲混合奶、鱼汤、鸡汤和果汁等，确保营养供给。鼻饲时头部抬高30～45°，并保持1h，以减少胃内容物返流，降低肺部感染机会。

3 小 结

有机磷中毒呼吸肌麻痹引致的呼吸衰竭有自限性，呼吸肌功能能得到完全恢复。气管插管结合适当的机械通气，可使有机磷中毒患者的预后得到根本性的改观。以往认为，气管插管超过72h就应改为气管切开，或认为经口插管不宜超过1周。本组病历采用新型硅胶插管材料，高容量、低压气囊和组织相容性良好的气管插管，插管内径在8mm以下，气管置管时间大大超过了传统时间，大部分患者能顺利脱机、拔管，未发现喉永久性损伤。加强各项护理措施、规范气道管理、耐心的心理护理和合理的营养支持，对有机磷中毒患者可适当延长置管时间，能取得较好的救治效果。

[1]赵青,张青,李爱军.气管切开病人应用机械通气的呼吸道管理体会[J].实用护理杂志,1999,15(12):35.

[2]俞年珍.有机磷中毒患者用碳酸氢钠口腔护理效果及观察.护理学杂志,2000,15(2):100.

[3]张翠萍,梁爱琼.老年病人经鼻气管插管机械通气的护理[J].护士进修杂志,2000,15(4):312.

[4]王和阙.有机磷中毒病人人工气道洗涤排痰法的探讨[J].护理学杂志,2001,16(6):329.

[5]陈少贤.呼吸机的临床应用手册[M].上海:上海医科大学出版社,1994:161-162.