ST段抬高30例心电图诊断分析

2010-02-11李叶霞

中国医药指南 2010年1期

李叶霞

ST段抬高30例心电图诊断分析

李叶霞

目的探讨ST段抬高的心电图特征及相关鉴别要点，减少误诊。方法回顾性分析近3年30例心电图ST段抬高的特征。结果引起ST段抬高的机制各不相同，它们的心电图改变既有相似之点，又有独特之处。其鉴别要点是ST段抬高的形态、出现导联、有无动态改变及镜像改变。结论各种病症引起的ST段抬高，都有其心电图及临床特征，心电图及临床医师须仔细辨别。

ST段抬高；心电图

尽管有先进的实验室检查供患者使用，但心电图作为既简便又实用的项目多年来一直深受临床欢迎。心电图ST段抬高在临床十分常见，引起ST段抬高的因素很多，既有正常变异和功能性改变，又有心脏方面的因素及心脏以外的因素，病因不同，治法迥异。本文收集上海市普陀区白玉社区卫生服务中心近3年来门诊及住院患者中30例ST段抬高的心电图患者作一简要分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 对象

30例病例为上海市普陀区白玉社区卫生服务中心2006至2009年的门诊及住院患者，其中男21例，女9例，年龄19～68（55.6±12.4）岁。所有患者ST段抬高均达到下述标准：在V1～V3导联ST段抬高≥0.3mV；在V4～V6及肢体导联（aVR除外）ST段抬高≥0.1mV。

1.2 方法

采用上海光电92C型心电图仪常规记录12导联甚至18导联。①心电图测量以PQ段作为等电位线，经连续测量3个心动周期的ST段水平，取其均值。②记录主要症状、体征和阳性检查结果。③分类统计临床诊断。

2 结果

临床诊断分析：①急性心肌梗死12例，患者均有心前区痛，心电图ST段抬高0.15～0.5mV，部分伴坏死型Q波，心肌酶升高，ST段抬高随病情改善，与心肌酶谱同步向正常演变。②室壁瘤2例，心电图ST段抬高0.2～0.4mV，心肌酶均正常，经超声心动图证实局部室壁变薄，运动消失或呈矛盾运动，在收缩期和舒张期局部室壁向外膨出。③变异型心绞痛1例，心电图ST段抬高0.2～0.35mV，随着病情得到控制，心肌供血改善，ST段恢复到等电位线。④急性心包炎1例，心电图为窦性心动过速，aVR、V1导联ST段下降，其余导联ST段抬高0.1～0.3mV，各导联QRS波低电压。⑤急性重症病毒性心肌炎1例，心率110次/分，心电图ST段V2～V6导联抬高0.15～0.25 mV。⑥早期复极综合征11例，主诉间断心前区不适，心电图V2～V5导联ST段自J点抬高0.2～0.5mV，经临床随访观察，此种心电图改变持续多年不变。⑦特发性Brugada波2例，男性，年龄为32岁和35岁。1例ST段在V1、V2导联呈下斜型抬高0.3～0.4mV，V3导联J波抬高0.3mV，TV1、V2倒置。1例ST V1下斜型抬高0.2mV，V2～V3呈马鞍型抬高0.3～0.4mV，TV1～V3倒置。

3 讨论

ST段是QRS波终点至T波起点的一线段，反映心室肌早期复极过程的电位变化，在心肌细胞动作电位曲线上为2相，相当于缓慢复极期，其形成主要是Ca2+缓慢内流的结果。正常情况下ST段亦可抬高，肢体导联和V3～V6导联不应超过0.1mV，V1～V3导联不应超过0.3mV。ST段抬高超过正常范围，是心肌损伤的心电图特征性表现。在胸前导联，ST段抬高意味着ST段向量向前。ST段抬高可能发生于心外膜下心肌损伤、心肌梗死、心包炎、心脏肿瘤或冠状动脉痉挛所致的一过性心肌缺血。除由损伤电流所致ST段抬高以外，也可由心内膜下心肌所致复极延迟或心外膜下过早复极所致。

诊断与鉴别诊断：①急性心肌梗死时心肌除极和复极异常，心电图在梗死区的导联上ST段抬高呈“单项曲线”，是最具有诊断意义的特征[1]，根据其典型的临床表现（胸痛）、特征性的心电图改变（病理性Q波、ST段抬高、T波倒置）以及心肌坏死标志物的增高而诊断。②室壁瘤多位于左前壁和心尖部，心电图上坏死型Q波及QS波不仅代表心肌梗死的部位和范围，同时也意味着室壁瘤所在的部位，有Q波的导联在V1～V3上ST段抬高≥0.2mV或V3～V6上ST段抬高≥0.1mV，作为诊断室壁瘤的依据，其机制可能与窗效应、损伤电流和心室壁局部机械运动障碍有关[2]。③变异型心绞痛经冠状动脉造影证实由冠状动脉痉挛所致，心电图ST段呈损伤型抬高，对应导联ST段下降，在心绞痛缓解后，ST段抬高可恢复原状[3]。④急性心包炎累及心外膜下浅层心肌，产生损伤电流，心电图出现ST段广泛抬高，但QRS振幅减小，P波、T波振幅也相应减小，一至数日ST回到基线后出现T波平坦以至倒置，不出现病理Q波，可有QRS低电压、电交替、窦性心动过速，可与急性心肌梗死鉴别。⑤病毒性心肌炎出现ST段抬高可能是病毒感染引起冠状动脉炎，或直接损害心肌细胞，导致心肌细胞溶解、坏死的结果；也可能由于心肌炎后释放少量血管活性物质，引起冠状动脉痉挛所致[4]。其心电图特征为广泛性心肌损害图形，胸导联、肢导联均可出现ST弓背向上抬高形成“单向曲线”，无对应导联镜像改变，可有低电压与窦速，具有原发病的临床特点等可与急性心肌梗死相鉴别。⑥早期复极综合征被认为是正常变异心电图，其发生可能与迷走神经张力增高、心室复极异常、旁道加速传导有关，偶有不适，心电图表现为ST段自J点处抬高，最高可达1mV，根据其ST段抬高呈凹面向上，伴有J波，R波降支切迹、初钝，无异常Q波及对应导联ST段压低，多见于青壮年男性而与急性心肌梗死相鉴别，运动可使ST段回到基线[5]。⑦Brugada 综合征是一类因编码心肌细胞离子通道的基因突变，导致心肌细胞复极时离子流发生紊乱，从而诱发多型性室速、心室颤动等致命性心律失常的临床综合征。心电图表现为V1～V3导联ST段抬高、右束支阻滞及倒置的T波[6]。除上述几种病症外，其他如脑血管意外、颅内高压、急性腹膜炎、胰腺炎、急性胆囊炎、洋地黄制剂、异丙肾上腺素、低温、过度通气、焦虑、饮冷水、过度吸烟等因素均可引起ST段抬高[7]。