ESWL对输尿管镜下经皮肾镜碎石术后残石的治疗

2010-02-11陈晓颖於惠芳

中国医药指南 2010年1期

张晔陈晓颖於惠芳

上海市杨浦区中心医院自2006年以来，ESWL治疗对于经过输尿管镜及经皮肾镜碎石术后肾、输尿管残余结石，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料

甲组患者共53例，男性32例，女性21例；年龄20～79岁，平均45.3岁。其中结石反流至肾内21例，残石输尿管上段30例，输尿管下段2例。以上病例均为输尿管镜下碎石术后，其中输尿管上段结石经输尿管镜下碎石术后，均留置双J管。乙组患者共6例，男性1例，女性5例；年龄53～70岁，平均56.2岁，均留置双J管。ESWL术前均行KUB复查，与输尿管镜和经皮肾镜碎石术前片对照，明确诊断途经。

1.2 治疗方法

在C臂X线球管定位下行ESWL，全部患者均采用DESUNIT6030型碎石机碎石。电压：9.5～13.5kV，震波频率1.5s，每次冲击次数酌情，常规设定：肾脏＜1500次；输尿管＜2500次。术后3d摄腹部平片。如需作第2次ESWL治疗者，时间间隔：输尿管1周，肾脏2周。根据患者的碎石和排石情况，决定双J管的留置时间，术后鼓励患者大量饮水，适当运动。

2 结果

甲组53例患者中，1次成功45例，成功率84.9%；2次成功7例，成功率13.2%；1例未成功，另行处理。2例发生输尿管石街，由于内置双J管，所以未发生不良反应，再次行ESWL。结石排净率98.11%。乙组6例患者中，1次成功4例，其中3例残石在肾脏，1例在输尿管上段，成功率66.67%；2次成功1例，第1次残石在肾脏，第2次残石在输尿管上段，成功率16.67%；1例治疗5次，其中肾脏2次，输尿管上段2次，输尿管下段1次，3个月复查有残余细小结石，但未发生并发症，为无效残余结石。

3 讨论

随着碎石机性能的不断完善，临床碎石技术提高和腔内技术的发展，ESWL治疗的范围逐渐扩大，各种完善的治疗方法已在不断增加，医学正处在这样的一种发展，即外科医师将新技术与传统方法相结合，试图寻找一套更安全、效果更佳的治疗方案。ESWL、输尿管镜、经皮肾镜取石术已成为泌尿系统结石治疗的主要方法。已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式。近年来，随着临床实践和经验的积累，技术及器械的改进，使治疗结石的成功率不断增加，并发症减少，治疗时间缩短。

对输尿管结石，ESWL的治疗成功率与输尿管镜相当，但其损伤小，无需麻醉，并发症少，应作为输尿管结石的首选疗法。但对于结石过大，行ESWL易引起石街，阻塞输尿管，甚至影响肾功能。嵌顿、停留时间长，炎症性肉芽组织包裹的结石，冲击波作用结石外壳破裂产生的碎块，不仅由于输尿管结石与管壁没有空隙，不易排出，而且碎石块之间形成气穴，吸收冲击波，结石不易被击碎、排出。此类结石运用ESWL的疗效则差。因此，对于此类结石行输尿管镜效果更佳。但对于结石活动度大，如输尿管上段结石，可因子弹体的冲击力和液压灌注的压力，而将结石或颗粒较大的碎石位置上移，进入肾盂。此种情况的结石或残石，位置已移动，包裹的肉芽组织已破裂，运用ESWL疗效极佳。结石排净率相当高，达98.11%。

经皮肾镜碎石术是一种公认对肾结石行之有效的治疗手段。尤其是一些伴有肾、输尿管连接处狭窄或闭锁和肾积水的病人。但它也有局限性，对于结石位于或掉入肾镜操作盲区的肾盏，则无法进一步碎石、取石治疗。采用ESWL治疗经皮肾镜碎石术后残石的治疗，可减少并发症的发生[1]，排净率达83.33%，16.67%为无效残石。联合应用经皮肾镜碎石和ESWL治疗复杂性肾结石能取得取长补短的效果[2]。

以上两组均在术中留置双J管，双J管有引流作用，可以减少结石在输尿管的堆积，避免出现石街，能有效防止尿路梗阻所导致的肾功能受损[3]，可为ESWL治疗减少并发症，碎石粉末或小颗粒可沿支架管壁自行排出，少数颗粒结石可随支架拔除时带出，促进结石排净。