指背逆行岛状皮瓣修复指端缺损的治疗体会

银春景 王荣春 陈泽群 郭伟峰 陈深源

手指的皮肤及软组织缺损在临床上很常见，此类常伴有骨、关节、肌腱等深层组织损伤或外露，其治疗原则是尽可能保留患指功能和改善外形，修复手指皮肤缺损的方法很多，各术式均有优缺点，手术效果差异亦较大，但通常需要皮瓣移位或移植才能完成创面覆盖[1]。自2000年2月至2009年2月，对46例（52）手指皮肤缺损的患者，采用指背逆行岛状皮瓣旋转180°Ⅰ期转移修复，并进行长期随访，效果满意，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组患者男32例，女14例，年龄13～55岁。损伤原因：挤压撕脱伤4例，撕脱伤6例，机器切割伤7例，均为外伤引起。指端缺损：左右手拇指共12例，示指18例，中指共16例，小指6例。所有缺损部位均伴有骨组织外露或大部分的指腹组织缺损，是皮瓣修复的适应证。缺损范围1.5cm×1.2cm～3.0cm×2.0cm。急诊清创后Ⅰ期行皮瓣修复术。

1.2 手术方式

1.2.1 臂丛麻醉成功后，抬高患肢，上臂上1/3处扎空气止血带，常规消毒铺巾。①清创：彻底清除失活创缘、异物、瘢痕及炎性组织，双氧水溶液冲洗创面并用稀释碘福液湿敷创面5～10min。

1.2.2 皮瓣设计

将多指指端缺损中的每个伤指作为独立的手术操作单位。将样布贴覆于皮肤缺损处，按缺损的形状进行裁剪，设计皮瓣。首先确定皮瓣的蒂部，远侧指间关节以近背侧均可为皮瓣的蒂部，以指背中外1/2交界处为筋膜蒂的轴心线，供区皮瓣的近心端不应超过掌指关节，皮瓣的解剖平面在腱周组织浅层。筋膜蒂的边界不应超过侧正中线，蒂宽1.0～1.2cm，蒂长不超过2.5cm。切取层面位于深筋膜下伸肌腱腱周组织上（同传统邻指皮瓣切取层面及范围类似）。

1.2.3 皮瓣切取在设计的皮瓣蒂部区域做S形切口，分离皮肤并向两侧牵开以显露皮下组织筋膜蒂。于深筋膜下切取皮瓣及筋膜蒂至蒂部血管旋转点，注意保留伸指肌腱腱周膜。松止血带观察皮瓣血运，如血运良好，从蒂的旋转点至受区创面作宽敞的开放隧道，将皮瓣引至受区，覆盖，皮瓣与创缘行间断缝合，皮瓣下置放引流条并保证引流通畅。为防止血管蒂部产生张力，导致血管危象，可不给予缝合任其自愈。供区创面在3.5cm以内可直接缝合，大于此宽度进行游离植皮。

1.2.4 术后处理

术后常规抗感染，活血治疗。注意观察血运变化，出现血管危象，及时处理。术后10～12d拆除植皮敷料，术后应有可靠的制动，防止皮瓣与受床间移动，损伤新生血管造成皮瓣不成活。并指导患者进行主被动伸曲指锻炼。

2 结 果

手术时间44～86min，平均65min。术中出血量20～42mL，平均26mL。本组术后2例皮瓣淤血后远端部分坏死，4周后坏死组织脱落，无骨外露。2例皮瓣出现水疱，未作处理，术后2周水疱吸收，皮瓣愈合；3例术后6h皮瓣出现静脉危象，原因为蒂部过紧，拆除过紧缝线后皮瓣恢复正常颜色。余全部成活。44例均获随访半年～5年手指外观满意，皮瓣的血供、皮肤质地及弹性良好，外形佳。吻合指背神经皮瓣者1～2个月感觉恢复，无痛觉过敏，两点辨别觉8～9mm；未吻合指背神经皮瓣者4～5个月感觉逐步恢复，两点辨别觉8～11mm，触痛觉及放电感减弱或消失。手功能运动满意，按TAM法评定，优36例，良7例，可3例，优良率达93%。

3 讨 论

手指皮肤缺损的修复方法很多，各有其优缺点。V-Y皮瓣仅适用＜1.5cm长的指腹缺损或指横断伤[2]。邻指皮瓣由于伤指长时间固定易导致骨关节僵直，且需二次手术断蒂畸[3-5]，同时供指瘢痕在不同程度上影响了外形与功能。Brunelli等[6]研究发现，在手指的近节、中节及末节，恒定地存在指固有动脉背侧支与指背动脉网相吻合。其中较粗的有4支，分别位于近节指骨的中段及远侧1/3段，中节指骨的中段及远侧指间关节处。这些血管支可作为潜在的指动脉背侧支逆行岛状瓣旋转点，从近节指骨背侧切取皮瓣是可行的。在逆行指动脉皮瓣手术中，采取对神经残端的缝合来恢复皮瓣感觉的手术方法是把双刃剑一方面，其为皮瓣区的感觉恢复提供了组织学上的条件；另一方面，又增加了移植皮瓣区出现感觉恢复不理想或者异常感觉的风险。如何有效地趋利避害，仍然是一项有待继续探讨和研究的课题。

逆行指动脉岛状皮瓣主要依靠指横动脉从对侧指动脉的逆行反流获得血供，最远的指横动脉位于远节指横纹处，因此皮瓣的旋转点不能超过远节指横纹；指背逆行岛状皮瓣修复的供血多无问题，而静脉回流最容易出现障碍，回流主要依靠伴行静脉及皮下组织血管网的迷宫式回流，由于伴行血管细小，不到固有动脉口径的1/10，术后容易出现回流障碍，因此逆行岛状皮瓣术后静脉危象较常见，我们认为主要与伴行静脉损伤，蒂部受压，筋膜组织过少等因素导致静脉回流障碍有关。我们的研究中3例术后6h皮瓣出现静脉危象，原因为蒂部过紧，拆除过紧缝线后皮瓣恢复正常颜色。

术中注意事项：①术中忌行蒂部的血管解剖剥离，以免影响皮瓣的血供。②受区扩创要彻底，坏死组织清除干净，同时保证创周为正常皮肤使皮瓣与受植床及创周的密切接触，易于新生血管芽的形成并长入皮瓣。皮瓣末端包扎时需要适当压力，有利于静脉回流。③指背静脉回流是引起术后皮瓣张力性水泡及淤血的主要原因，故术中应缝扎筋膜蒂内的静脉以缓解皮瓣回流的负荷。④皮瓣远端宜设计成三角形，翻转后嵌入切口内，以免皮瓣的筋膜蒂受压。⑤本组皮瓣面积均较小，还具有任意型皮瓣的特点，可保持蒂部的正常血液供应，并有静脉干的补充，所以长宽比例超出任意型皮瓣的规定最大达1∶3.5。

指背逆行岛状皮瓣不但具有操作简单、不牺牲主要血管、创伤小的优点[7]，并具有重建供区感觉、旋转范围大和成功率高的优点，而且手术在同指进行，不损伤其他手指，患者易于接受[8,9]，是修复手指皮肤缺损较理想的方法。在正确而全面地把握其并发症产生原因的基础上，有效地和有针对性地采取防范和改良措施，用系统的、综合的办法将术后的不良影响降低到最低点，才能更好地从根本上提高患者的生活质量。

[1]陈玉兵,王丽丽,房辉赞,等.邻指逆行指动脉皮瓣修复手指末节皮肤脱套伤[J].中国修复重建外科杂志,2003,17(3):236.

[2]谢广中,谭建文,王光耀.同指近侧血管神经蒂皮瓣修复远节指腹缺损[J].中华显微外科杂志,2002,25(3):222-223.

[3]赵民,邵新中,田德虎,等.指动脉背侧支逆行筋膜蒂岛状皮瓣修复手指皮肤缺损[J].中国修复重建外科杂志,2005,19(6):453-454.

[4]Lai CS,Lin SD,Yang CC.The reverse digital artery flap for fingertip reconstruction[J].Ann Plast Surg,1989,22:495.

[5]Kojima T,Tsuchina Y,Hirase Y,et a1.Reyerse Vascular pedicle digital island fiap[J].Br J Plast Surg,1990,43(3):290-295.

[6]Brunelli F,Vigasio A,Valenti P,et a1.Aaerial anatomy and clinical application of the dorslnar flap of the thumb[J].J Hand Stlrg(Am),1999,24(4):803-811.

[7]周礼荣,蔡仁祥,王伟,等.趾背甲瓣与带指神经血管蒂岛状皮瓣联合移植再造拇指[J].中华显微外科杂志,2001,24(2):165-166.

[8]周礼荣,王伟,李峻,等.同指顺行岛状皮瓣移位修复指腹缺损[J].中国修复重建外科杂志,2006,20(7):725-727.

[9]陈超,邵新忠,刘德群,等.指背逆行筋膜岛状皮瓣的临床应用[J].实用手外科杂志,2007,21(3):138-139.