中医药治疗心律失常研究综述

2010-02-11胡瑞

中国医药指南 2010年1期

胡瑞

天津医科大学总医院（300052）

心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常，是临床常见的心血管病之一。根据其临床表现归属于中医“心悸”、“惊悸”、“怔忡”和“脉结代”等范畴。近年来，众多学者对中医药治疗心率失常进行了广泛深入的研究，现综述如下。

1 证候研究

尹克春等[1]采用回顾性临床研究方法，根据相关标准制定临床观察表，探讨冠状动脉粥样硬化性心脏病室性心律失常临床特点的中医证候分布规律，发现中医辨证分型从多至少排列如下：痰浊阻滞（32.5%）＞血瘀气滞（27.4%）＞心脾两虚（13.4%）＞肝肾亏虚（11.6%）＞水饮凌心（8.2%）＞心阳不振（6.8%）。同时证实不同证型的血管病变支数有差异性，虚证以三支血管病变为主，实证以双支血管病变为主。而陈英[2]则探讨了冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常昼夜节律与子午流注时辰规律的相关性，证实冠状动脉粥样硬化性心脏病患者及不同中医分型的各类心律失常发作高峰时间段均对应于子时（23：00～1：00）范围；室性早搏、成对室性早搏、室上性早搏、室上速发生频数最低点在巳时（9：00～11：00）范围；从而证明了中医时间医学“心病者，日中慧，夜半甚，平旦静”理论的科学性。

2 机制研究

刘晓健[3]将冠状动脉左前降支结扎复灌建立大鼠心肌缺血/再灌注心律失常动物模型，采用具有温阳通络、益气活血、祛瘀止痛等功效的灯盏花素注射液（breviscapine，Bre）腹腔注射，证实Bre对大鼠心肌缺血/再灌注心律失常的保护作用与清除氧自由基、抑制脂质过氧化反应有关。贾钰华等[4]亦采用冠状动脉结扎再灌注的方法制备心律失常动物模型，推测定心方（由丹参、三七、苦参、黄连、酸枣仁、党参、灵芝、茯苓、瓜萎、赤芍组成）作用机制可能为：通过降低再灌注大鼠血清中细胞间黏附分子1的表达，进而抑制白细胞的活化，减少氧自由基和血管活性物质的释放，减轻心肌细胞的损伤；另有实验表明[5]，定心方可能通过抑制细胞凋亡来减轻缺血/再灌注心律失常的发生；该课题组[6]采用双向凝胶电泳及计算机图像分析系统对心肌总蛋白进行分离分析，认为定心方的抗心律失常作用可能与心肌某些蛋白质表达的变化有关。王黎等[7]采用在体大鼠心肌缺血/再灌注模型，股静脉输注复方刺五加注射液能有效防止大鼠心肌缺血/再灌注室性心律失常的发生，延迟心律失常的出现时间，缩短心律失常的持续时间，降低ST段的抬高程度，可明显提高缺血/再灌注心肌组织中超氧物歧化酶及谷胱甘肽过氧化物酶活力，降低丙二醛及Ca2+含量。分析刺五加注射液对大鼠心肌缺血/再灌注心律失常的保护作用可能与提高心肌组织的抗氧化酶活性、减少自由基及Ca2+超负荷对心肌的氧化损伤有关。

3 辨证分型

谢心等[8]总结林钟香治疗心律失常临证经验，包括3个方面：①心病从肝论治。由于肝失疏泄有疏泄不及和太过之区别，故治疗原则也不同。若由于肝脏疏泄不及，主张疏之以刚克柔，采用疏肝理气、疏肝活血、疏肝清热等方法使其气机调畅，气血和调，心脉通畅。常用柴胡疏肝散、逍遥散、越鞠丸等加减化裁治疗。若由于肝脏疏泄太过，主张柔之以柔克刚，采用清肝泻火、平肝潜阳、平肝熄风等方法使其肝气冲和，肝体充实，气血畅通。常用天麻钩藤饮、镇肝熄风汤、丹栀逍遥散等加减治疗。②心病从肾论治。根据患者肾中阴阳偏盛偏衰的状况，分别予以温肾阳，补肾气，滋肾阴之法，临证时常用二仙汤、真武汤、二至丸、金匮肾气丸等方剂加减化裁。③针对心悸本虚标实这一基本病机，倡导益气养阴法治疗各类心律失常，创制了由炙甘草汤和生脉散加减化裁而成的复律宁冲剂（党参、麦冬、五味子、淮小麦、红枣、炙甘草、黄芩、菟丝子、枸杞子、苦参、生龙骨、瓜蒌皮、丹参等），具益气养阴、清热化湿、健脾补肾、镇静安神之功，尤长于治疗各种原因引起的期前早搏。

顼志兵等[9]将顾仁樾治疗缓慢性心律失常的经验归纳如下：本病的主要病机为本虚标实，本虚以心气虚、心脾肾阳虚、气阴两虚为主，标实以血瘀为主，大多数患者同时夹痰、或痰瘀互结。应采用标本兼治原则，分两个类型进行治疗。对于心肾阳虚，心气不足，兼有痰瘀互结的病态窦房结综合征，运用温阳益气，活血化瘀的治法，常用麻黄附子细辛汤、参附细辛桂枝汤、温阳回脉汤加减；对于心气虚弱，心肾阴虚，夹痰夹瘀的房室传导阻滞和窦缓等疾病，运用温阳育阴、益气活血的治法，四逆汤、生脉散温阳育阴益气活血汤加减。

李敏[10]论述了虚、痰、瘀、热毒、情志刺激与心律失常发病的相关性，并提出了相应的治疗方法：内因发病，以虚为主，治疗当以补虚为主，补虚当辨清阴、阳、气、血之不足，佐以祛邪之品，祛邪当区分瘀血、痰浊之不同；外因发病，邪实为先，其中温热邪毒致病最多见，治当从因立法，以清热解毒为先，后随其阴阳气血损伤之程度，而酌加补益之品；情志刺激，治当疏理，治当疏肝理气为主，佐以安神定志之品。

毛峥嵘[11]应用经方辨治心律失常，如气阴亏虚炙甘草（炙甘草、生姜、人参、生地、桂枝、阿胶、麦冬、麻仁、大枣），心阳不固用龙牡（桂枝10g、炙甘草15g、生龙骨15～30g、生牡蛎15～30g），心阳不振麻附辛（麻黄3g、炮附子3～9g、细辛2～3g），扶阳抑阴用人参汤（红参10g、淡干姜6～10g、炒白术10g、炙甘草10g），补气定悸泻肺汤（葶苈子15～30g、大枣5枚），化瘀散结木防己（木防己15g、生石膏25g、桂枝10g、红参6～10g）等。

吴沛田[12]认为快速性心律失常病位在心，涉及肝、脾、肾，病机为本虚标实，虚为气虚、阴虚，实为外邪、痰浊、淤血和热毒。辩证治疗方面，气阴两虚宜益气养阴、宁心安神，肝肾阴虚者补益肝肾、滋阴降火，脾虚肝郁治宜健脾疏肝、安神定悸，热毒瘀阻者治宜益气安神、活血化瘀、清热解毒，痰热扰心者治以清热化痰、益气养阴、镇心安神。

4 方药运用

4.1 快速性心律失常

王坚等[13]认为快速性心律失常形成的基本原因主要是“阳微阴弦”。“阳微”即心胸阳气不足。“阴弦”即在阳虚的基础上形成的瘀血、痰浊等病理产物，加服具有益气通阳，化瘀逐痰之功的安心定悸汤（丹参15g、当归15g、黄芪30g、党参30g、麦冬10g、五味子10g、栝楼20g、薤白12g、半夏12g、桂枝10g）治疗快速性心律失常，较单纯运用普罗帕酮组症状积分明显改善，心率明显减慢。炙甘草汤（炙甘草、党参、麦门冬、生地、桂枝、火麻仁、阿胶、生姜、大枣）是张仲景《伤寒论》中治疗心动悸、脉结代的代表方，具有益气养阴，补血复脉之功，临床可用治多种心律失常的治疗，其作用机制可能与影响心室肌细胞动作电位、抗血小板活化、保护内皮细胞等途径有关[14]。方家选[15]以之为基本方加减治疗室性早搏，取得满意疗效。稳心颗粒由党参、黄精、三七、琥珀、甘松组成，具有益气养阴、定悸复脉、活血化瘀之功。廖义江[16]发现其抗室性心律失常的总有效率与心律平相当，且对室上性心律失常有效率高于心律平（P＜0.05）。参松养心胶囊（人参、麦冬、五味子、山茱萸、酸枣仁、桑寄生、丹参、赤芍、土鳖虫、甘松、黄连、龙骨）具有益气养阴，活血通络，清心安神之功能。骆琼等[17]对心律失常患者在给与美托洛尔的基础上，加服参松养心胶囊改善室性心律失常，取得满意疗效。李恺等[18]将64例心肌炎早搏患者随机分为复律汤（桂枝、党参、麦门冬各15g，龙眼肉、酸枣仁各10g，炙甘草12g，生龙齿、丹参各30g，琥珀3g）治疗组和心律平对照组，结果显示：复律汤治疗心肌炎早搏疗效优于单纯应用抗心律失常药。张淼等[19]在扩冠、抗凝的基础上，加用通心络胶囊（人参、水蛭、全蝎、土鳖虫、蜈蚣、蝉蜕、赤芍、降香、冰片、酸枣仁），可显著缩短QT间期，预防恶性心率失常的发生。王武军[20]对于中医辨证属痰热夹瘀型的不稳定型心绞痛合并室性期前收缩患者，在扩冠、抗凝的基础上，加用具有益气活血、清热化痰、和解定悸之功的柴胡加龙骨牡蛎汤（柴胡、黄芩、法半夏、人参、桂枝、酸枣仁各10g，龙骨、牡蛎、丹参各15g，生姜、炙甘草各6g），结果显示，治疗组在改善临床症状、心电图疗效及硝酸甘油停减量等方面均优于稳心颗粒对照组。益心舒（生晒参、丹参、麦冬、黄芪、川芎、五味子及山楂）具有益气养阴、活血化瘀及养血安神的标本兼治作用，王丽娟等[21]将益心舒联合异博定治疗房性早搏，或联合美西律治疗室性早搏，均优于单独应用异博定或美西律，且可改善心肌供血。

4.2 缓慢性心律失常

郭亚平等[22]采用生脉饮合淫羊藿（人参20g、麦冬15g、五味子10g、淫羊藿10g）为基本方，随证加减，治疗心阳不振、心肾阳虚型缓慢性心律失常，可有效提高心率，改善临床症状。魏裕红等[23]采用益气温阳，理气化瘀的保元汤（《景岳全书》）加味治疗中医辨证属心阳亏虚型缓慢性心律失常，处方：黄芪30g，太子参20～30g，炙甘草、肉桂各10g，淫羊藿、丹参各15g。随症加减，治疗4周总有效率为85.71%。孙海英等[24]则将参松养心胶囊与单硝酸异山梨酯等西药合用治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病合并缓慢性及室性心律失常，能明显提高疗效，加快心率。

4 结语

虽然旧的抗心律失常西药不断被淘汰，新的药物层出不穷，但是始终不能解决其本身不良反应多的严重缺陷：如可诱发新的心律失常（约13%），几乎都有负性肌力作用，对心功能有不良影响等；而且容易产生耐药性，仍不能有效地防止心律失常复发及病情进展，甚至导致尖端扭转性室速而致患者死亡率增高。如何以中西医结合的方法提高疗效，控制和降低病死率成为当今研究中亟待解决的课题。

众多研究表明，中药制剂可有效降低心律失常的发生，亦或减少抗心律失常西药的用量，降低毒副作用。抗心律失常中药远期疗效的可能机制在于，中药具有明显的多个离子通道靶点作用的特点，西药相对分子质量较小，对离子通道有较强的作用，而不具有离子通道调节作用，而中药分子量较大，对离子通道不具有较强的作用，但具有多靶点特性，使其可能作用于不同的离子通道，产生对离子通道功能的调节作用[25]。

现有文献多以快速性心律失常和缓慢性心律失常为切入点进行方药探讨，而临床中快速性心律失常包括窦性心动过速、过早搏动（期前收缩）、阵发性心动过速、房颤房扑及室颤室扑等，缓慢性心律失常则有窦性心动过缓、病态窦房结综合征和房室传导阻滞等类型，若将中医辨证与西医辨病相结合，具体分析每种心律失常的病理基础、辨证分型及药物配伍特点，更有利于中医药的推广使用。

综观现有研究，对于缓慢性心律失常的报道偏少。而现代医学用于加快心律的药物（如阿托品、异丙肾上腺素、肾上腺素等）不良反应大，不能长期耐受；植入起搏器技术要求高，合并证多而不能普及。而缓慢性心律失常多伴有正气亏乏，中医临证以扶助机体正气、治疗疾病根本为特长，中药为天然药物，不良反应相对小，对缓慢性心律失常的纠正具有显著优势。通过对此方面的进一步深入研究，可充分发挥中医药的作用。

[1] 尹克春,林敏婷,刘淑娟,等.冠心病室性心律失常的中医证候分布规律临床观察[J].辽宁中医杂志,2008,35(4)：536-538.

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[3] 刘晓健,王欣楠,马岩,等.灯盏花素注射液对大鼠心肌缺血再灌注心律失常的影响[J].中药药理与临床,2008,24(1)：33-34.

[4] 贾钰华,张云仙,周玉平,等.定心方氧化苦参碱治疗大鼠缺血再灌注心律失常及对ICAM-1表达的影响[J].辽宁中医杂志,2008,35(1)：32-34.

[5] 周玉平,贾钰华,杨萍,等.定心方对缺血再灌注心律失常大鼠心肌细胞凋亡的影响[J].中国中医基础医学杂志,2007,13(7)：515-516.

[6] 贾钰华,周玉平,孙学刚.定心方防治心肌缺血再灌注心律失常大鼠的心肌蛋白质组初步研究[J].辽宁中医杂志,2007,34(9)：1212-1214.

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[10] 李敏.心律失常的中医治疗体会[J].四川中医,2007,25(9)：32.

[11] 毛峥嵘.经方辨治心律失常的体会[J].四川中医,2008,26 (2 )：221.

[12] 吴沛田.快速性心律失常中医辩证需注意什么[J].中医杂志,2008,49(5)：471.