绝经后子宫出血病因及诊断分析

孙景莹

绝经后子宫出血临床上非常多见，在目前普遍重视的情况下，使不少子宫内膜癌患者得以早期诊断。但是也要正确认识不要盲目夸大，甚至将其与子宫内膜癌等同。绝经后出血没有明显的周期性，出血量多少也不规则，它和正常月经有明显区别，像宫颈癌、子宫内膜癌的出血量就较大，发生率不高却很危险；那么绝经后子宫出血的发病原因是什么呢？现将发病原因分析如下。

1 绝经后出血的原因

绝经后出血是多种原因引起的一种症状，常发生在绝经的最初几年，有资料显示在绝经1～5年内发生率最高（46.4%），主要因为功能性子宫内膜所致，其中以增生性常见。①绝经后妇女体内雌激素处于低水平，而FSH为高水平，过高的FSH刺激萎缩的卵巢，使卵巢皮质中间质细胞增生，分泌雌激素直接作用于子宫内膜。②绝经妇女来源于肾上腺皮质的雄激素，在外周脂肪组织中转变为雌酮。③绝经最初几年中，可能少数偶发排卵，使子宫内膜呈不良的分泌反应[1]。均会引起绝经后女性体内激素不稳定，当其水平波动时即发生出血；再一个主要原因为炎性改变，由于绝经后雌激素水平的下降及机体抵抗力的降低，从而导致绝经后女性内膜变薄，且修复能力差，引起感染后内膜充血水肿，血管弹性差，易出血。

子宫内膜癌前病变进一步发展转变为癌的可能性很大，文献报道腺瘤样增生、不典型增生转变为癌需要1～5年，发生率高达25%～50%，所以应引起临床上高度重视；且早期发现手术治疗效果显著，根治率高。绝经后子宫出血患者的子宫内膜癌及癌前病变的相关因素分析。在绝经后子宫出血和子宫内膜癌及癌前病变相关高危因素中，绝经年限、发病年龄、内膜厚度与子宫内膜癌呈正相关，特别是子宫内膜厚度与子宫内膜癌的发生密切相关。

2 绝经后出血的诊断方法

基本的病史采集、妇科检查这是诊疗过程中不可缺少的一部分。目前对于宫颈脱落细胞检查的优越性已经得到大家的公认。以前最经典的除外子宫内膜癌的方法是分段诊刮，但分段诊刮属于有创操作，患者依从性差，且为盲视手术，有研究表明即使有经验的妇产科医师也只能刮到最多50%～60%的内膜，容易遗漏宫腔内微小或局灶样病变。李书娴等[2]报道，认为高分辨率阴道超声可作为诊刮前一种筛选手段，超声属于无创性检查，能发现子宫内膜增厚、子宫肌层的侵犯等。通过分辨率高的超声检查，根据对子宫内膜的厚度（≤4mm时恶变的可能性小）初步判断宫内膜的病变是有价值的。但也有报道，子宫内膜癌约有10%发生在萎缩性内膜，尤其对绝经年龄越大者，单纯靠超声检查对于早期的子宫内膜癌的诊断就有点力不从心了。宫腔镜检查、定位活检是诊断宫腔内病变的金标准。目前尚无循证医学的资料证实宫腔镜检查引起癌细胞扩散，影响预后。主张检查时尽量降低膨宫压力，尽量避免加压，对防止癌细胞的扩散可能有一定作用。

关于绝经后出血的诊治，临床上需要规范和细节化的方案。但在临床工作中遇上绝经后出血的患者，要高度警惕，尤其距绝经期时间较长的出血者，恶性度的可能性更大些。因此，绝经后出血是老年妇女的危险信号，一旦发生阴道出血，不论多少都应及时到医院就诊，以便早期发现病变，早期治疗，以免延误病情。

3 讨 论

过去认为生殖道恶性肿瘤是引起绝经后出血的主要原因，主要是因为诊断性刮宫漏刮率较高，据国内统计，诊刮可漏刮宫腔内将近35%的面积，容易漏刮的部位为宫底、双侧宫角。据Epstein等统计，如宫腔内存在灶性生长的病变，87%的病灶在诊刮后仍在宫腔内，内膜息肉诊刮漏诊率为58%（25/43）、增生过长为50%（5/10）、不典型增生为60%（3/5），子宫内膜癌为11%（2/19）[2]。近10余年来，随着宫腔镜检查的广泛应用，宫腔镜在直视下发现愈来愈多的小型宫内良性病变，如内膜息肉和黏膜下肌瘤等，因此，生殖道恶性肿瘤导致绝经后出血的比例已由原来50%左右下降至10%以下。萎缩性子宫内膜出血的机制可能由于内膜血管的解剖学变化或局部止血机制异常有关，绝经后卵巢功能衰竭，雌激素水平低下，使子宫内膜萎缩、变薄，腺体变细，腺管易于阻塞，形成腺体囊肿。当囊肿破裂时，易致小静脉破裂出血。此外，由于雌激素水平低下，子宫内膜萎缩，局部抵抗力下降。同时，宫颈管无黏液塞，防御上行感染能力下降，子宫内膜易受细菌感染，感染后造成子宫内膜表浅血管破裂出血。绝经后雌激素主要来源于肾上腺皮质分泌的雄激素腺外转化。但是，由于绝经是个渐进的过程，绝经后的卵巢组织尚可分泌极少量的雌激素，子宫内膜在少量的雌激素的积累作用下，可发生增生期改变或增殖症，当激素水平波动时，可发生突破性出血。绝经的早期偶有排卵，内膜也可呈分泌期改变。卵巢颗粒细胞瘤和卵泡膜细胞瘤，能分泌雌激素作用于子宫内膜，使之显示不同程度的雌激素影响。有作者报道[3]，发生于卵巢的非性索间质肿瘤，通过刺激邻近卵巢组织间质细胞增生，产生大量雄烯二酮，后者在腺外转化成雌激素后可刺激子宫内膜产生增生性的改变，当激素水平波动时，可引起子宫内膜突破性出血。

输卵管癌术前误诊率高，如果仅依靠宫腔镜检查的阳性结果进行处理，势必漏诊小的卵巢肿瘤。盆腔B超结合宫腔镜检查，是较完善的检查手段。另外，绝经后子宫腔变小，宫内节育环对宫壁产生压迫，导致内膜坏死或嵌入宫壁，引起出血，也是绝经后妇女子宫内出血不可忽略的原因[4]。

[1]黄荷风.绝经后阴道流血研究近况[J].国外医学妇产科学分册,1991,18(2):69.

[2]李书娴,高淑华.绝经后阴道出血患者诊断性刮宫前B超检测子宫内膜的价值[J].中华妇产科学杂志,1997,32(1):31.

[3]夏恩兰.宫腔镜在子宫内膜癌诊治中的应用[J].实用妇产科杂志,2005,21(7):398.

[4]尹桂忠.绝经后卵巢非性腺间质肿瘤的内分泌功能[J].中山医科大学学报,1991,12(1):33-34.