强化局部麻醉在鼻内窥镜手术中的应用

萧建新,杨承祥,刘悦胜,唐 隽

(广东省佛山市第一人民医院:1.耳鼻咽喉-头颈外科;2.麻醉科 528000)

强化局部麻醉在鼻内窥镜手术中的应用

萧建新1,杨承祥2,刘悦胜1,唐 隽1

(广东省佛山市第一人民医院:1.耳鼻咽喉-头颈外科;2.麻醉科 528000)

目的探讨应用咪唑安定、氟哌利多和哌替啶行强化局部麻醉在鼻内窥镜手术中的麻醉效果。方法随机选取强化局部麻醉和普通局部麻醉手术病例各34例,以视觉模拟评分法(VAS)记录患者术后对疼痛的评分,以警觉/镇静评分(OAA/S)标准记录术中患者的反应,同时记录术中平均动脉压和血氧饱和度的变化以及出血量,并进行比较分析。结果强化组镇痛评分为(1.12±1.14)分,镇静评级为(3.35±1.04)级,评分、评级与普通组比较差异有统计学意义。术中平均脉搏血氧饱和度(SpO2)95%以上。平均动脉压(MAP)变化无差异。术中出血量平均28 mL。结论强化局部麻醉下鼻内窥镜手术具有镇痛效果强和镇静效果好的优点,患者能在接近无痛状态下接受手术,消除对手术的恐惧,避免患者术中躁动对手术操作的影响。术后没有留下不良的记忆。

内窥镜检查;外科手术;局部麻醉

目前内窥镜鼻窦手术已广泛应用于临床,除手术技巧外,不同的麻醉方式也影响手术操作和效果。麻醉方式有经气管插管复合静脉全身麻醉和局部麻醉。全身麻醉效果好,患者舒服,但费用高。局部麻醉费用低,麻醉效果往往不尽如人意。作者采用强化局部麻醉方法取得良好的麻醉效果,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集本院2003年3月至2006年5月因慢性鼻窦炎、鼻息肉以及鼻中隔偏曲在局部麻醉下接受鼻内窥镜手术的病例资料。按麻醉方式随机选取68例,分强化局部麻醉组(强化组)和普通局部麻醉组(普通组)各34例。所有病例中男46例,女 22例;年龄 15～77岁,平均33.6岁。

强化组34例中慢性鼻窦炎伴鼻息肉24例,其中Ⅰ型1期5例,Ⅰ型2期9例;Ⅱ型1期2例,Ⅱ型2期7例;Ⅲ型1例。鼻中隔偏曲10例。普通组34例中慢性鼻窦炎伴鼻息肉28例,其中Ⅰ型1期3例,Ⅰ型2期10例;Ⅱ型1期3例,Ⅱ型2期9例,Ⅱ型3期3例。鼻中隔偏曲6例。所有病例按病情不同分别施行经鼻内窥镜鼻中隔黏膜下部分切除术、钩突切除上颌窦口扩大或加前组筛窦开放术、全组筛窦开放术、蝶窦开放术等。

1.2 麻醉方法 普通组术中鼻腔局部用含1%地卡因30 mL加1‰肾上腺素3 mL的湿棉片先后填入嗅裂直至鼻顶、中鼻道、下鼻道和总鼻道2次进行鼻腔黏膜浸润麻醉,于鼻丘、钩突黏膜下注射1%利多卡因20 mL加1‰肾上腺素6滴行黏膜浸润麻醉,行鼻中隔矫正者加立特氏区黏骨膜下浸润麻醉。强化组在普通组局部麻醉方式的基础上,加静脉注射咪唑安定、氟哌利多和哌替啶强化麻醉。方法是手术开始前5 min静脉注射咪唑安定0.06 mg/kg,同时静脉注射氟哌利多2.5 mg、哌替啶50 mg。

1.3 麻醉效果的评估 (1)疼痛评分,术后采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)记录患者对术中疼痛的评分[1]。0分为无痛,11分为剧痛,小于3分为良好,3～4分为基本满意,大于或等于5分为差。(2)以警觉/镇静评分(observers assessment of alertness/sedation scale,OAA/S)标准记录术中患者的反应[2]。5级为对正常呼名有正常应答,4级为对正常呼名应答迟钝,3级为对正常呼名无反应,但对反复大声呼名能应答,2级为对大声呼名无应答,但对拍头和摇头能应答,1级为对拍头和摇头无应答,对伤害性刺激有反应。(3)监测记录手术开始、手术15 min、手术 30 min、手术结束时和手术结束后15 min的 MAP、SpO2,并记录术中出血量。

1.4 统计学方法 全部数据应用SPSS11.0软件进行统计分析。两组间方差齐性相等者采用方差分析,方差齐性不等者采用秩和检验。组内不同时段数据用配对t检验分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组镇痛评分和镇静评级比较 强化组与普通组不同麻醉方式的镇痛效果和镇静效果比较,差异有统计学意义(表1、图1)。

表1 两组镇痛评分和镇静评级比较(x ±s)

2.2 两组不同时段SpO2比较 强化组与普通组在不同麻醉方式下手术开始、手术30 min和术后 15 min SpO2比较,差异有统计学意义,在手术15 min和手术结束时SpO2比较,差异有统计学意义(表2、图 2)。

表2 两组不同时段SpO2比较(±s,%)

表2 两组不同时段SpO2比较(±s,%)

组别 手术开始 手术15 min 手术30 min 手术结束 术后15 min强化组 96.41±1.54 95.91±0.75 95.56±1.16 95.56±1.89 96.76±1.07普通组 97.35±1.28 96.50±1.66 96.44±1.37 96.35±1.59 97.44±1.50 P＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.05

表3 两组不同时段M AP变化(±s)

表3 两组不同时段M AP变化(±s)

组别 手术开始 手术15 min 手术30 min 手术结束 术后15 min强化组 93.61±4.73 89.86±5.33 87.87±5.48 86.75±4.90 88.77±3.72普通组 93.19±4.94 91.39±6.20 89.81±5.31 87.89±3.60 89.54±5.75 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 两组不同时段MAP变化 强化组与普通组在不同麻醉方式下手术前、后M AP比较,差异无统计学意义(表3)。

图1 两组镇痛评分和镇静评级比较

图2 两组SpO2变化

2.4 两组术中平均出血量 强化组28 mL,最小10 mL,最多150 mL;普通组64 mL,最小10 mL,最多300 mL。

2.5 不良反应 两组手术期间和手术后未见任何不良反应,如明显皮肤瘙痒、呼吸抑制等。没有1例出现手术并发症。

3 讨 论

鼻内窥镜手术部位深入,空间狭小,操作精细、困难,加上鼻腔毛细血管丰富,术中容易出血,影响手术视野。术中麻醉有其特殊性。韩德民和周兵[3]提出按筛泡的类型作为麻醉方式的选择依据,空泡型手术范围小,患者能耐受,首选局部麻醉;蜂窝型和骨质增生型,尤其后者,需全组鼻窦开放,手术范围大,应首选全身麻醉。临床上常对精神紧张、疼痛敏感及如病变为全组鼻窦或有前期手术者采取全身麻醉的方式。全身麻醉下患者无痛,医生能够从容进行手术,但费用高昂。且术中出血多,并发症发生率高[4]。本文两组病例术中平均出血量小于100 mL。且强化组明显小于普通组。所有病例没有发生手术并发症。

局部麻醉下行鼻内窥镜手术,麻醉部位只局限于鼻腔,手术深入至鼻窦时会由于麻醉不到位引起患者的疼痛感。另外,患者处于清醒状态,对手术恐惧紧张,术中会出现躁动,影响医生的操作。强化组以局部麻醉为主,辅以静脉注射咪唑安定、氟哌利多和哌替啶强化麻醉。术中患者呈嗜睡状,神志清醒,可以唤醒。此种麻醉恢复平顺而迅速,患者术后即可进行正常活动。本组结果显示,强化组镇痛良好,评分为(1.12±1.14)分;镇静满意,评级为(3.35±1.04)级。镇痛效果和镇静作用优于普通组。咪唑安定是一种水溶性的苯二氮类药物,起效快(静脉注射即刻起效),有较好的镇静、肌松、顺行性遗忘作用,并可增强其他麻醉药的镇痛作用。在静脉注射后30 min血药浓度达峰值。氟哌利多静脉注射后5～8 min起效,持续时间约3～6 h,安定作用强。哌替啶是常用的镇痛药。当上述3种镇静镇痛药物联用时,其镇痛镇静作用强,持续时间足以完成手术操作,且术后对手术过程的不良记忆淡薄。另一方面,为了减轻患者术中的恐惧和躁动,术前详细向患者解释手术步骤和术中可能出现的不适,让患者对手术过程有整体的概念,对术中出现的可能不适有心理准备,这样能有效减轻患者的精神压力,取得患者术中的积极配合[5]。

咪唑安定和哌替啶都有呼吸抑制作用,其程度与剂量有关。强化组术中SpO2平均在95%以上。不同时段的SpO2与手术开始比较,差异无统计学意义(P＞0.05),提示术中患者通气功能良好,没有呼吸抑制情况。术中SpO2的变化趋势,强化组与普通组相似,先低后高。两组不同时段比较,其中手术开始、手术30 min和术后15 min差异有统计学意义。而手术15 min和手术结束时差异无统计学意义。强化组静脉注射镇静镇痛药后,患者进入浅睡眠状态,呼吸稍慢、浅,是SpO2稍低的原因。普通组患者在术中处于清醒状态,术后双鼻填塞不通气,感受恐惧、疼痛、出血,伴随出现紧张、躁动,呼吸频率加快,是SpO2较高的原因。为避免术中出现低氧血症,手术时可采取一些必要的措施,如鼻腔麻醉后在后鼻孔位置填上纱条,避免血液流下口咽,有效防止窒息。手术过程中SpO2低于94%时应叫醒患者,嘱其深呼吸。虽然本组所有病例没有常规术中给氧,也没有出现术中缺氧的状况,因为术中手术医生会不断与患者进行沟通。从安全方面考虑,更有利的方法是术中经口腔持续供氧。

手术过程中两组MAP比较差异无统计学意义,提示强化麻醉方法对心血管系统无影响。

综上所述,强化局部麻醉具有镇痛效果强和镇静作用好的优点[6]。患者能在近无痛状态下接受手术,消除对手术的恐惧,避免患者术中躁动对手术操作的影响。术后没有留下不良的记忆。但术中应监测SpO2等,并采取一些必要的措施预防低氧血症。

[1] 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2003:2546.

[2] Chernik DA,Gillings D,Laine H,et al.Validity and reliability of the observer′s assessment of alertness/sedation scale:study with intravenous midazolam[J].J Clin Psychopharmacol,1990,10(4):244.

[3] 韩德民,周兵.鼻内窥镜外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:119.

[4] 李源,许庚.内镜鼻窦手术中出血问题的探讨[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1996,31(1):8.

[5] 柴静,蔺习凤.对实施局部麻醉手术患者的心理调查及分析[J].重庆医学,2006,35(8):758.

[6] 方红雁,高明华,李劲松,等.影响鼻窦内窥镜手术疗效的多因素回归分析[J].重庆医学,2008,37(20):2272.

R765.041;614.32

B

1671-8348(2010)08-0980-03

2009-08-24

2009-09-28)

◦经验交流◦