髌骨爪在髌骨骨折治疗中的应用技巧①

余雄武

(云南省罗平县中医院 云南 罗平 655800)

髌骨骨折是临床上常见的膝部骨折,占全部骨骼损伤的1%,自2002年5月至2007年12月,我院采用兰州西脉记忆合金股份有限公司生产的记忆合金髌骨爪治疗髌骨骨折,共完成98例,效果非常满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组98例,其中男77例,女21例,年龄21～68岁,平均39岁。横断骨折54例,粉碎骨折41例,陈旧性骨折3例。均为直接暴力损伤,其中车祸伤46例,摔伤52例。手术时间为伤后3h～7d,平均2d。

1.2 治疗方法

手术于伤后2～3d完成,在连续硬膜外麻醉下进行。取膝前横弧形切口,凸缘向远侧,切开皮肤皮下及深筋膜,于髌前腱膜浅层向上游离皮瓣,直至髌骨上极,电凝止血。于外侧纵行切开关节囊纤维层及滑膜层,清理关节腔内积血,手指伸入关节腔,触摸探查髌骨关节面,伸直膝关节,复位骨折,手指触摸关节面使之平整光滑,用两把大巾钳夹持髌骨上下极并扣紧,暂时复位固定骨折块。横断性骨折于轻度屈膝位自髌骨下极向上极平行钻入2根克氏针。粉碎性骨折用克氏针将碎骨块与主体骨块固定,尽量恢复关节面平整光滑。伸直膝关节,在髌骨上下极合适部位纵形分开股四头肌腱及髌韧带,以便后续操作中髌骨爪的各爪顺利抓持髌骨上下极。用卡尺测量髌骨上下极长度,选用比实际测量长度小2mm的髌骨爪,放在0℃无菌生理盐水中浸泡约3min,用撑开钳将髌骨爪各爪撑开,便于其顺利安置于髌骨上下极,将其安装在合适部位,用40℃左右无菌盐水纱布热敷髌骨爪,此时髌骨爪迅速恢复记忆,各爪收拢,紧紧卡住髌骨上下极。横断性骨折,拔出克氏针,粉碎性骨折尽量剪短克氏针,便于骨折愈合后拔针即可。冲洗关节腔,分层缝合。术后不用外固定,1周左右后若刀口无疼痛,即可行屈膝功能锻炼。

2 结果

本组98例病例,骨折均Ⅰ期愈合,愈合时间1.5～3个月,平均2.2个月,根据陆裕朴等提出的膝关节功能评定标准:优75例,良21例,可2例,优良率为97.9%。无骨延迟愈合或不愈合的发生,无膝关节感染,无创伤性髌股关节炎的发生,膝关节屈伸功能无受限,均在正常范围,临床效果非常满意。

3 讨论

髌骨骨折的受伤机制:髌骨骨折为关节内骨折,为直接暴力和间接暴力所致。直接暴力多为外力直接打击在髌骨上,骨折多为粉碎性,其髌前腱膜及髌两侧腱膜多保持完好,骨折移位较小,亦可为横断骨折。间接暴力,多由于股四头肌猛力收缩,所形成的牵拉性损伤。

记忆合金髌骨爪治疗髌骨骨折的优点:镍钛记忆合金具有优良的形状记忆功能、生物力学性能及生物相容性,是非常理想的人体生物功能材料。髌骨爪固定髌骨后,可持续自动地向髌骨中心施加凝聚力,使骨折断端固定牢固,不易分离。

体会与注意事项:(1)手术切口的选择取决于术者习惯及熟练程度,尽可能少损伤髌腱以及周围软组织,我们建议采用髌前正中纵形切口,便于暴露,留备可能的膝关节置换术。(2)横断与纵形骨折的复位比较容易,粉碎性骨折的复位有一定的困难。骨折块较大的简单粉碎性骨折先用克氏针平行于关节面将骨折块穿连在一起,使之变为2～3个骨折块,再复位用髌骨爪整体固定。严重粉碎性骨折先缝合修复髌前筋膜和支持带(股四头肌腱扩张部),使小碎骨块达到初步的复位,然后利用髌股关节及股骨髁的天然模具作用,通过双手指抱、掌心挤、叩方法使其尽量达到解剖复位。(3)髌骨爪大小选择要适当,型号偏小,功能爪枝距髌骨关节面距离增大,易造成骨折块朝前翻转(近关节面处骨折线分离),靠关节面小骨折块向后移位,造成髌骨爪轴向、持续加压作用削弱,骨折端解剖复位失败。型号偏大,功能爪枝极易刺入关节腔直接导致手术失败或髌骨爪腰部脱离髌骨表面不能起到张力带作用,建议在手术中测量髌骨纵向长度,以纵向长度的85%～90%选择合适的聚髌器,一般我们在实际操作中男性先用D40的,女性先用D38的,如果过大或过小采用小一号或大一号的髌骨爪。一般情况下,髌骨爪的放置顺序应从下往上,与髌骨的纵轴一致,功能爪的中枝对应髌骨中线,防止髌骨爪偏斜。髌骨爪的展开要匀称、适当,以免影响其“记忆力”。复温过程中应适当压紧腰部使其紧贴髌骨体,防止“拱腰”。

髌骨爪生物相容性好,手术操作简单,固定效果可靠,可早期进行膝关节功能锻炼,适合于治疗各种类型的髌骨骨折,疗效良好。

[1]卢世璧(译).坎贝尔骨科手术学[M].第9版.济南:山东科学技术出版社,2003:2063.