老年性股骨粗隆间骨折手术方式的选择

叶起新

(河南省西峡县中医院骨科 河南 南阳 474500)

随着社会人口老龄化,老年骨质疏松症增加,出现老年股骨粗隆间骨折病人日趋增多,非手术治疗,卧床时间长,致死率增加,而手术可早期离床,增加肢体功能锻炼,减少卧床并发症,是临床治疗首选,然而对于不同患者的不同骨折类型采取相应的手术方式,我科自2005～2009年共收治病人约78例,分别采取的空心钉、动力髋、外固定架、股骨近端解剖板,髓内钉及人工股骨头置换等手术方式,病例报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例共78例,男42例,女36例,年龄50～83岁之间,平均66.5岁。自行跌倒伤35例,交通意外伤24例,高处坠落伤19例。根据Evans分型,其中Ⅰ型15例,Ⅱ型18例,Ⅲ型20例,Ⅳ25例。

1.2 手术方法

(1)空心钉：连硬外麻醉或局麻,仰卧于手术床,患臀垫高15°,在C型臂或透视机下先行复位成功,一枚导针于大粗隆下3～4cm,与股骨干夹角140～150°紧贴股骨颈下内皮质并通过股骨矩,另一枚导针在第一枚导针上2cm,通过股骨颈压力骨小梁,第3枚紧贴股骨颈上缘平行打入,然后置换3枚空心钉打入,钉尖距股骨头关节面下约0.5～1.0cm。(2)外固定架：复位成功后,于大粗隆下2.5cm处,在股骨外侧中轴线上,平行于股骨矩方向,靠近股骨颈皮质拧入2枚直径6.0mm×200cm螺纹钉,两钉相距约2.5cm安装外固定架固定。(3)DHS动力髋：连硬化麻醉外,手术床上牵引复位,取股骨上端外侧入路,复位满意后,于大粗隆下2.5cm经股骨矩135°导向器引导拧入合适长度DHS螺钉,再连接钢板与股骨干固定。(4)解剖型接骨板：同动力髋直视下复位成功后,选择合适型号的钢板,颈干角大于130°于股骨颈内拧入上端3枚松质骨螺钉和股骨干皮质螺钉。(5)Gamma钉：硬外麻醉,侧卧于手术床上,于大转子顶点上方2cm至其外侧纵行小切口,自梨状窝外大粗隆顶端内侧打入导钉后,依次扩髓,插入合适的主钉,连接髓外瞄准器拧入股骨颈内拉力螺钉及股骨干锁定钉。(6)其它：PFN、PFNA同Gamma钉髓内固定类同。

2 结果

PFN及人工股骨头置换术后优良率约90%以上,动力髋、空心钉及Gamma钉达85%以上,解剖型钢板达80%。空心钉、外固定架、DHS、解剖型钢板、Gamma钉可出现髋内翻和内固定物松动,空心钉、外固定架还可出现股骨头坏死,Gamma钉可出现股骨干骨折,人工股骨头置换可出现假体松动,股骨干骨折。

3 讨论

老年股骨粗隆间骨折临床多见,手术是有效而临床医师首先的治疗方法,老年人合并症较多,均经术前全面检查,处理合并症,卧床主被动肢体功能锻炼,预防术后并发症准备,根据手术效果,不同术式适应证及优缺点分析如下。

3.1 DHS

适合体质较好及相对稳定的粗隆间骨折,如EvansⅠ、Ⅱ型因其螺钉通过了股骨矩,股骨近端及股骨颈下缘皮质三个坚固部位,可对抗张应力和折弯应力,但创伤大偏心固定,抗旋差,可出现钉板断裂,股骨头切割,髋内翻畸形[1],并发症多少取决于手术技术熟练程度。

3.2 解剖型钢板

适合于股骨干骺端与股骨干移行处骨处骨折,主要是EvansⅣ型,该结构钢板可根据骨折部位,调节固定位置,钢板近端成三角形,松质质螺钉可成多平面固定,角度可调[2],缺点是创伤大,螺钉易松动。

3.3 空心钉

适合老年患者,体质差、稳定性的大粗隆外侧皮质完整的病例,如EvansⅠ、Ⅱ型。优点是微创,利用三根钉成“品”字形固定,防旋转,固定牢固,但骨质疏松患者易出现螺钉松动。

外固定架:适合于高龄患者的各种类型的粗隆间骨折,因其微创避免二次手术,但固定力量较对较弱,且需随时调整预防针道感染。

3.4 Gamma钉

适用征较宽,适合于EvansⅡ、Ⅲ型,优点是创伤小,力臂短,中心固定抗旋力强,缺点是主钉与骨干应力切割,易出现股骨干骨折。

3.5 PFN

由Gamma钉演变而来,经颈双钉系统,一为承重髋部拉力螺钉,一为颈内防旋螺钉,具有防旋、抗压、抗拉力,主钉远端锁孔一为圆形,用于不稳定型骨折,属静力固定;一为椭圆型,可在骨折断端间加压促进愈合,为动力性缺点是颈内螺钉间骨质易退化并发股骨头坏死,故适应于EvansⅡ、Ⅲ、Ⅳ型。

3.6 PFNA

适合各型粗隆间骨拆,尤其适合骨质疏松,不稳定的粗隆间骨折。优点是操作简化,创伤小,股骨颈内仅1枚螺旋刀片,横切面成长方形,片芯直径可加大,防旋增加锚合力。

以上是临床常用的几种股骨粗隆间骨折的手术方式,可根据具体情况(患者自身情况及骨折类型)选用相应的手术方式,手术原则应符合微创,生物学固定,坚强内固定及功能锻炼的要求,做到具体情况具体对待。

[1]李涛.多功能外固定架加中药治疗老年股骨粗隆间骨折临床分析[J].内蒙古中医药,2009,6:74～75.