急性胰腺炎发病机制及中西医治疗研究进展

张苗苗 张淑文 齐文杰

首都医科大学附属北京友谊医院(北京100050)

目前认为，急性胰腺炎是指由多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应［1］。临床上以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点，其发病率为10～80/10万人，国外报道死亡率为5.7% ～10%，国内为10%左右，少数重者的胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高达30% ～40%，称为重症急性胰腺炎。急性胰腺炎作为临床常见的急腹症，近年发病率有增高趋势，目前治疗仍以西医支持疗法为主，近年来中医药在其治疗中发挥重要作用，现将中医药治疗急性胰腺炎的研究进展综述如下。

1 急性胰腺炎的病因、发病机制

1.1 病因在中国，胆道疾病(胆石症、胆道感染或胆道蛔虫等)是急性胰腺炎的主要病因，占58.7%［2］。此外，过量饮酒、暴饮暴食、胰腺肿瘤、病毒感染、腹部创伤、高甘油三酯血症、腹部手术、代谢紊乱、遗传性疾病及药物副作用等也是常见原因［3］。另有5% ～25%的急性胰腺炎病因不明，称为特发性胰腺炎。

1.2 发病机制其发病机制尚未完全阐明，目前对其机制研究主要有以下几个学说:(1)胰腺自身消化学说。胰蛋白酶原在胰腺细胞内过早激活，活化的胰蛋白酶可以激活其他蛋白酶，如弹性蛋白酶、糜蛋白酶、磷脂酶等，可直接损伤胰腺腺泡。活化的磷脂酶A2(PLA2)可以将胆汁中的卵磷脂和脑磷脂转变为具有细胞毒性的溶血卵磷脂和溶血脑磷脂，导致胰腺细胞膜的溶解和破坏，最终发生胰腺的自身消化。(2)自由基学说。急性胰腺炎时自由基生成增多。氧自由基及其攻击细胞膜后形成的脂质过氧化物(LPO)，可以破坏多不饱和脂肪酸、蛋白质、黏多糖等重要的生物分子;可以引起微血管痉挛，损伤微血管内皮细胞，使毛细血管通透性增加;另外还可以促使白细胞的黏附，引起胰腺的微循环紊乱。过多的氧自由基还可使腺泡细胞破坏，引起胰酶的细胞外和细胞内激活，导致急性胰腺炎时胰腺损伤的一系列恶性循环。(3)微循环紊乱。在大鼠的急性坏死性胰腺炎，可见血栓素A2(TXA2)生成明显增加，胰腺血管异常收缩、痉挛，微血栓形成，血流量下降。在急性水肿性胰腺炎，内皮素(ET)能减少胰腺毛细血管血流量引起胰腺腺泡细胞坏死，而一氧化氮(NO)可以舒张血管平滑肌，抑制血小板聚集及白细胞的黏附和活化，清除自由基，增加胰血流量，改善微循环。ET或NO明显增加时，使胰血管的舒缩调节失衡，成为其发展的一个促进因素。(4)胰腺腺泡内钙超载。在各种致病因子的作用下，细胞膜的完整性遭到损害，细胞外Ca2+可在电化学梯度趋势下，经异常开放的钙通道大量流入细胞，造成细胞内Ca2+超负荷。胰腺腺泡细胞内钙超载在急性水肿性胰腺炎向出血坏死性胰腺炎的转变中起重要作用。胰腺细胞内胰蛋白酶原的过度活化与过量的钙离子有关，腺泡细胞内钙超载可能是急性胰腺炎发病机制中的早期环节。(5)炎症介质。急性胰腺炎无论病因如何，其最终结果总是局部和全身性炎症反应，这与炎性介质的过度生成有关。这些炎性介质主要包括源于血浆或组织液的，如缓激肽、补体等，以及源于炎性细胞的溶酶体成分、血管活性胺、花生四烯酸代谢产物、细胞因子、血小板活化因子(PAF)等。PAF的主要作用是活化血小板、促使血小板的聚集、导致血栓的形成，具有强烈的血管收缩活性和激活白细胞、促进中性粒细胞与内皮细胞黏附的作用。大量的研究表明，急性胰腺炎时损伤的胰组织可作为抗原或炎性刺激物，激活巨噬细胞等炎症细胞释放细胞因子，进而触发炎症介质的瀑布样级联反应。其中，急性胰腺炎时的主要致炎因子有肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素(IL-1)、IL-6，其主要保护性细胞因子为IL-2、IL-10。核转录因子(NF-κB)是一种具有基因转录调节作用的核蛋白，广泛存在于真核生物中，参与免疫、细胞凋亡、肿瘤的发生、发展等多种生理、病理过程。急性胰腺炎发生时，异位激活的胰酶刺激单核-巨噬细胞系统释放TNF、IL-1 等强 NF- κB 激活物［4］。此外，急性胰腺炎发病时伴有局部微循环障碍、缺血再灌注、自由基积聚，这些都可促使NF-κB 活化，而 TNF、IL-1、IL-6、IL-8及细胞黏附分子等重要炎症因子的基因上存在NF-κB结合位点，NF-κB又上调这些炎症因子基因的表达，形成正反馈，进一步加重胰腺的损伤［5-6 ］。

2 中医病机及辨证

中医学中虽无急性胰腺炎这一病名，但“脾心痛、膈痛、肝胃不和、胃脘痛、结胸、厥心痛”等病证的描述与急性胰腺炎的临床表现基本一致。《张氏医通·诸痛门》“胃心痛者，多由停滞，滞则通之”;《杂病源流犀烛·心病源流》“腹胀胸满，胃脘当心痛，上支两胁，咽膈不通，胃心痛也”。文献中对胃心痛证候的描述与急性胰腺炎的临床表现较符合。急性胆源性胰腺炎属“胁痛”范畴，《伤寒论》中对此有详细记载:“从心下至少腹，硬而痛不可近者，大陷胸汤主之”。与急性重症胰腺炎类似的症状则散在多部论述中，如《灵枢·厥病》篇记载“胀痛满，心尤痛甚，胃心痛也……痛如心椎针刺其心，心痛甚者，脾心痛也”。经过千百年来的临床实践，中医治疗急性胰腺炎已形成一系列的固定方剂［7］。对于急性胰腺炎的发病机制，中医认为其发病部位在肝、胆、脾、胃，常由饮食不节、过食肥甘厚味或肝气郁结湿热内蕴，横逆犯胃，最终导致脾胃功能紊乱。

2.1 病机本病病机主要是肝脾气机郁滞，导致湿、热、瘀蕴结中焦。(1)肝郁气滞。气机失常，是指气机失调，气的升降出入障碍导致的病理变化。气滞是气机失常的常见病机，即气的运行、流通障碍，如果气机郁结在内，不能正常运行，人体的脏腑运转，物质的运输和排泄都会出现一定程度的障碍。中医学理论认为，肝喜条达，恶抑郁。肝的疏泄功能是调畅全身气机、推动血液和津液正常运行的一个必要条件，而调畅气机是肝主疏泄的基础。气的流通障碍，可形成气机不畅，疏泄不及，肝气郁结，情志抑郁，可有胸胁乳房、少腹胀满疼痛的症状。(2)肝胆湿热。胆为六腑之一，附于肝，位于胁下，与肝相连，主要功能是贮藏和排泄胆汁。胆汁来源于肝，贮藏于胆。肝的疏泄功能正常，有利于胆汁的排泄。若肝失疏泄，肝气郁结，则胆汁排泄不利，可见胁痛、腹胀。肝失疏泄，则血液、津液不能正常运行。长期过食肥甘厚味可生湿助热，或脾虚不运，水湿内生，日久化热，可见头重体沉，脘腹满闷，大便溏泻。(3)脾胃实热。脾位于中焦，主运化。胃为六腑之一，胃气主降，只有食物不断向下传导，胃的受纳功能才能调和。足太阴脾经与足阳明胃经相互络属，故脾与胃相表里。故脾失健运则影响胃的降浊。若外感六淫之邪，传里化热，热郁于里，形成中焦实热;饮食不节，暴饮暴食，损伤脾胃，积滞于中，生痰生湿，郁而化热，湿热内蕴，形成脾胃实热。里热积滞，瘀血凝滞，热毒血瘀互结，而致腹部胀满疼痛。

2.2 辨证本病病机主要是肝脾气机郁滞，导致湿、热、瘀蕴结中焦。肝气郁结，肝失疏泄，或肝气横逆犯胃克脾，使脾胃气机的升降失常。饮食不节，损伤脾胃，积滞于中，酿湿化热，邪热食滞互结，可形成脾胃实热证。湿热蕴蒸肝胆，胆汁逆溢则发黄。蛔虫内扰，窜入胆道，使胆汁不循常道，胰脏津液不得外泄，蕴结而致病。腹痛为本病主证，大多属于气滞和实热。气滞者，疼痛以腹胀为主，若嗳气、矢气则痛减，可有情志不畅病史。实热者，腹痛拒按，大便秘结，口干，舌红，苔黄燥，脉洪数。

3 治疗

3.1 西医治疗目前对急性胰腺炎的治疗［8］仍以纠正水电解质平衡为主的支持疗法，同时给予思他宁(生长抑素，十四肽)［9］及其类似物(善宁，八肽)等抑酶的药物及对症治疗，同时防治各类并发症的发生。由于半数以上的胰周感染为混合感染，细菌以大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌和肠球菌及一些厌氧菌等为主，选用能透过血胰屏障并针对肠道革兰阴性杆菌和厌氧菌有效的广谱抗生素，有助于降低肠道细菌移位的发生和后期的胰周感染，指南推荐给予喹诺酮类、第3代头孢菌素及亚胺培南等药物［10］。周如建等［11］研究发现，对B超或CT提示胆总管结石，或无明确提示胆总管结石但胆总管扩张内径超过8mm的急性胆源性胰腺炎患者，通过内镜逆行胰胆管造影施行鼻胆管引流和括约肌切开术，可迅速缓解病情，缩短住院时间，降低病死率，但与操作者的技术水平密切相关，因为该治疗方法本身也可能诱发或加重胰腺炎，而且胰腺组织一旦坏死将不可逆转。刘丕等［12］观察到患者使用早期高容量血液滤过(EHVHF)，每次治疗后患者血清尿素氮、肌酐、天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、动脉血氧分压和氧合指数均有明显提高，同时监测血浆TNF-α、IL-1、IL-10均有显著下降，证明EHVHF能稳定机体内环境，减少病死率，缓解患者症状和减少住院时间。

3.2 中医药治疗(1)治法治则。根据辨证结果，以疏肝理脾，清热利湿，恢复胃肠通降之特性为原则。同时结合病因，针对病理产物的不同，采用相应的治疗。肝气郁结者，则疏肝理气，清热攻下;肝胆湿热者，则疏肝利胆，清热祛湿;脾胃实热者，则清泄里热，攻下腑实;热去湿留者，则芳香化湿，健脾醒胃。综上所述，中医学以各种不同治疗方法，通过疏通肝胆胃肠气机，解除致痛病因，以达到治疗目的。(2)常用方剂。在西医常规治疗同时加用大承气汤、清胰汤或大柴胡汤，能明显提高治愈率，降低死亡率。大承气汤、清胰汤都具有清热解毒、活血化瘀、通里攻下作用［12～13］。许多研究表明，清热解毒对内毒素所致溶酶体和线粒体损害有保护作用，能清除自由基抑制过氧化脂质生成。活血化瘀对内毒素血症引起血循环障碍导致DIC严重病理变化，改善微循环，改善血液流变性有较好的作用。通里攻下能排除胃肠积滞，使大量细菌和内毒素随肠道内容物排出体外，有抑菌、改善微循环、降低毛细血管通透性作用。而大柴胡汤除改善胰腺微循环、抗肠道细菌移位的作用外，还有抑制胰酶、降低括约肌张力、利胆及抗炎作用［14］。(3)常用单药。采用生大黄胃管注入或灌肠能明显改善临床症状体征(腹痛腹胀、腹部压痛、肠鸣音等)及缩短临床治愈时间［15］。而其作用机制，陈德昌等［16］研究认为，大黄能提高脓毒症患者胃肠黏膜的血流量及黏膜内pH值，促进胃肠蠕动功能的恢复，排泄肠内细菌和毒素，保护胃肠黏膜屏障，减少肠源性内毒素血症的发生，这一作用可能是通过拮抗TNF-α、IL-6等炎性介质实现的。孙海燕等［17］用脱氧胆酸钠逆行胆胰管注射诱导急性胰腺炎模型，结果发现黄芪总苷可不同程度地减轻疼痛反应，对于急性胰腺炎有镇痛作用，镇痛效果可能与其抑制前列腺素等致痛因子的产生有关。丹参含有丹参素和儿茶酚胺等多种有效成分，通过扩张胰腺微血管、改善胰腺血供，从而减轻胰腺损伤，给予丹参注射液静脉滴注治疗急性胰腺炎的效果也明显优于对照组［18］。(4)中医针灸。李清云等［19］观察到在西医对症治疗基础上，给予患者针灸双侧足三里、内关、中脘、上脘、天枢、脾俞、胃俞，可缓解腹痛腹胀、恶心呕吐等症状，减少住院天数，与单用西医治疗相比疗效较好。

4 现状及展望

急性胰腺炎是临床常见急腹症，病变发展快，易出现多脏器功能不全，死亡率高，目前多以内科保守治疗为主。中医认为，急性胰腺炎的病位主要在脾、胃、肝、胆，并涉及心、肺、肾、脑、肠等。其病因多样，包括饮食不节、饮酒、蛔虫内扰、六淫之邪、七情等，肝气郁滞导致肝胆湿热、脾胃实热为主要病机。治疗上可辨证后采取相应的疏肝理脾、清热利湿等方法。近年来，随着中西医结合的发展，在西医治疗基础上加用中医药治疗急性胰腺炎能明显改善预后，缩短住院时间。目前关于中医药治疗急性胰腺炎的临床研究较多，也有某些具有中医特色的治疗方法，但临床上尚无一套系统的中医理论来进行辨证施治，今后可加强中医治疗急性胰腺炎的辨治规律的研究。

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