临床定位与CT表现不符的腰椎间盘突出症治疗对策

韦善平

(广西壮族自治区大化县人民医院外二科 广西大化 530800)

腰椎间盘缺少血液循环,修复能力弱,但所遭受的挤压,牵引和扭转劳损却是持续而强大,因此容易突出[1]。临床上,腰椎间盘突出症的临床定位体征与CT表现一般是相符的,但二者不相符的现象并非少见,这样给我们在诊断和治疗上造成一定困难。我科2001年1月到2009年1月共收治临床定位与CT表现不符的腰椎间盘16例,对其治疗进行探导。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组16例,男10例,女6例,年龄30～58岁,平均46岁,病程5d～3年,平均3个月,16例均有明显的腰痛伴一侧或两侧肢体放射性疼痛,间歇性跛行4例,下肢麻木10例,查体:直腿抬高试验阳性13例,下肢痛觉减退12例,敏感4例,16例均行CT检查。

1.2 临床定位与CT差异类型

(1)临床定位与CT表现平面不符6例,其中临床定位为S1型神经根受压而CT表现L4～5间盘突出者2例;临床定位为L5型神经根受累而CT表现L5～S1间盘突出者3例;临床定位为L5S1两根神经根同时受压而CT表现分别为L4～5或L5S1间盘突出者各1例。(2)临床定位与CT表现左右不相符3例,这3例临床表现为右下肢症状而CT表现L4～5或L5～S1间盘左后型突出。(3)临床症状与体征典型而CT阴性表现者4例,其中临床表现为L5型神经根受累症状者2例,S1型神经根受累症状者2例。

1.3 治疗

1.3.1 保守治疗 本组病例就诊后全部首先保守治疗,给予卧床休息,口服消炎镇痛药物,并牵引、理疗、按摩,2～4周后腰腿痛减轻或消失者10例。6例症状减轻无减轻转行手术治疗。

1.3.2 手术治疗 本组手术治疗6例,行椎间盘摘除和神经根管减压术,6例病人均为反复发作并经保守治疗无效的患者。其中:(1)临床定位与CT表现平面不符者施术3例,行常规探查2个椎间隙平面(包括CT表现突出的平面和临床定位神经根受累的平面),术中所见,CT显示的椎间盘突出的间隙平面均有明显的椎间盘脱出。而定位体征明显的神经根受累的间隙平面3例中有2例术中亦发现有明确的椎间盘突出并压迫受累的神经根,有1例此间隙平面无明显的椎间盘突出,此1例术中在探查神经根时发现有神经根与周围组织粘连。(2)临床定位与CT表现左右不相符者施术2例,行病变间隙双侧椎板间扩大开窗探查两侧的神经根与椎间盘,首先探查CT显示有椎间盘突出的一侧,2例均找到突出的椎间盘组织,按常规予以摘除,有症状侧探查,2个间隙有轻度神经根狭窄与神经根粘连。(3)临床症状与体征典型而CT阴性表现者施术1例,表现为S1神经根受累。术中发现L5S1有明显的椎间盘突出并与神经根粘连。

2 结果

本组病例出院后均获得随访,随访时间为7个月～3年。按照Nakai疗效评价标准:优:症状与体征完全消失,恢复原工作;良:症状与体征基本消失,劳累后偶有腰腿痛,恢复原工作;可:症状与体征明显改变,仍有轻度腰腿痛,不能从事正常工作;差:症状与体征无改善或加重,不能从事正常工作。16例保守治疗患者中优7例,良5例,可4例,优良率75%。6例手术治疗患者中优4例,良2例,优良率100%。

3 讨论

腰椎间盘突出症病理机制一直被认为是机械性压迫刺激引起的。在本组病例中单纯用传统的椎间盘突出直接压迫刺激神经根的理论不能满意解释腰椎间盘突出症病理机制。对CT表现与临床定位左右不符者赵庭宝等认为可能是因为传导痛觉的脊髓丘脑侧束在上行过程中有不交叉纤维[2]。CT表现与临床定位平面不相符,常常因为是突出髓核游离向上或下行,同时压迫2根神经根,而因为CT平扫的局限性,有时不易发现已破裂游离至另一个间隙的髓核组织。以及S1神经根走行的特殊性、椎体及腰骶神经根先天性变异所表现。CT阴性表现而临床定位典型者常常是因为腰椎间盘突出的区域定位CT扫描局限性和CT扫描未到而被漏诊。

3.1 保守治疗

腰椎间盘突出症80%～90%的病人可以通过非手术治疗而愈[3],其适应症为初次发作病程较短以及经休息后症状明显缓解。卧床休息最为重要,卧床休息可以减少突出腰椎间盘组织对神经根局限性压迫,达到临床症状减轻或消除。一般卧床3～4周症状大多能缓解。牵引可使椎间隙增大及后纵韧带紧张,有利于突出的髓核部分还纳。推拿、按摩可缓解肌肉痉挛,松解神经根粘连,或者改变突出髓核与神经根的相对关系,减轻对神经根的压迫。同时选用消炎止痛、肌肉松弛、活血化淤及肌注维生素B1等疗效更佳。本组病例就诊后全部首先保守治疗,优良率75%。

3.2 手术治疗

手术摘除腰椎间盘解除神经根受压是治疗腰椎间盘突出的重要方法。但必需严格掌握手术适应证。本组病例中对6例保守治疗无明显缓解且反复发作临床定位体征明确的患者进行手术治疗。对CT与临床平面不符患者术中既探查CT显示有椎间盘突出的层面也探查了临床定位体征明确的层面。对左右不符患者中两侧均进行了开窗探查,以免遗漏脱出的椎间盘组织。对CT阴性按临床定位进行探查,术中如发现神经根紧张,要特别注意神经根内有无游离髓核,神经根管要常规扩大,这样既有利于神经根管减压,又有利于寻找游离髓核也便于将游离髓核取出。

总之,临床定位与CT表现不符的腰椎间盘突出症的治疗,保守治疗为首选。腰椎间盘突出症的诊断主要应根据患者的临床症状和体征,影象学只是有一定参考价值,但不能作为手术指征的主要依据,故对有临床症状、体征典型、病程反复发作,保守治疗无效患者应果断手术。

[1]叶启彬,邱贵兴.脊柱外科新手术[M].北京:中国协和医科大学出版社,2001:550～589.

[2]赵庭宝,范清宇,刘晓平,等.单侧椎间盘突出导致对侧下肢痛的原因与治疗[J].颈腰痛杂志,2001,22(4):269.

[3]陈孝平.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:1049～1055.