DHS+松质骨拉力螺钉治疗老年患者顺股骨转子间骨折

黄梅军 邓思然 梁志建 黎全猛 唐扬伟

(广东省怀集县人民医院骨科 广东怀集 526400)

股骨粗隆间骨折为老年人常见损伤,其发病率占四肢骨折的3.57%［1］,其治疗方法多样,有牵引保守治疗及手术切开复位内固定等。而DHS内固定为目前治疗股骨粗隆间骨折的公认方法［2］。老年患者因多伴有心、脑血管等重要脏器疾病,骨折往往因骨质疏松而呈粉碎性,故治疗仍然是骨科的难题之一。非手术疗法因长期卧床,内科并发症多、死亡率高而逐渐被放弃。自2004年1月至2009年1月我院应用C型臂X线机透视下,采用DHS+松质骨拉力螺钉内固定术治疗老年患者新鲜顺股骨转子间骨折患者46例,疗效满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组46例,其中男28例,女18例,年龄60～85岁,平均72岁。致伤原因:跌伤29例,交通伤14例,扭伤3例。按Evan’s分型[3]:46例均为一类顺股骨转子间骨折,其中l型8例,2型9例,3型18例,4型11例。合并内科疾病:高血压病10例,冠心病2例,糖尿病4例,老年性慢性支气管炎2例。

1.2 术前准备

入院后给予常规术前检查,排除严重心肺、脑疾病,下肢皮牵引,合并内科疾病患者请内科专科会诊治疗,治疗合并症病情平稳。与麻醉科协商,确定手术的可行性,评估手术耐受情况,明确无手术禁忌证,尽早手术治疗,本组患者入院3～8d进行手术。术前1d预防应用抗生素。

1.3 手术方式

全麻或连续硬膜外麻醉,患者仰卧于手术台上,患侧臀部垫高,自患侧股骨大粗隆上方约2cm至粗隆下方6cm作外侧直切口,切开阔筋膜和股外侧肌肌膜,显露骨折处及粗隆下之股骨外侧皮质,牵引,直视下复位,克氏针临时固定,一根克氏针沿股骨颈下缘的前面插入并将其打入股骨头中以确定前倾角。在大粗隆顶点下方约3cm左右,用股骨颈干角定位器(1350)定位,选股骨粗隆下外侧骨皮质矢状面的中点,向股骨颈方向钻入直径2.5mm的导针,透视下调整至满足的进钉点、颈干角、前倾角、进钉深度,取出定位器,沿导针方向,组合铰刀扩孔,拧入合适长度的DHS螺钉,再放置合适长度的钢板,固定钢板皮质骨螺钉,拧入髋螺钉滑动加压钉。在透视下,再于大转子上距动力髋螺钉约1.5～2cm处向股骨颈方向钻孔,并按装一枚合适长度的松质骨拉力螺钉以达到使骨折端进一步加压防旋转。

1.3 术后处理

术后常规应用抗生素预防感染及积极治疗并发症,避免应用止血药,加强护理。术后患肢宜适当抬高,穿丁字鞋置中立外展位。第2天即鼓励患者行股四头肌等长收缩和踝关节主动屈伸,指导行“动、静”结合的运动,有利于患肢消肿,防止深静脉血栓形成。床上功能锻炼2周后行CPM锻炼,视骨折类型及骨质疏松情况,4～6周扶拐下地,部分负重行走。严禁患侧卧位及骨质疏松合并粉碎骨折者过早负重。定期行XRAY摄片复查,了解骨折端对位、对线及骨痂生长情况。

2 结果

术后患侧髋关节功能评定[4]:优:原位愈合;良:移位距离<10mm;差:移位距离>10mm,颈干角<120°。本组46例,术后x线片示,全部病例达到或接近解剖复位,术后全部得到随访,随访时间10～60个月,平均为25个月,髋关节功能优27例,良16例,差3例,优良率达93%。

3 讨论

3.1 股骨转子间骨折的非手术治疗基本已被放弃

股骨转子间骨折好发于老年人,传统非手术治疗,卧床时间长,易出现各种并发症如肺部感染、褥疮、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成等,并常诱发和加重病人原有的疾病［5］。随着医学上各种类型的内固定术的开展范围越来越大和围手术期综合治疗这块技术的不断提高,手术适应证的范围也相应的要比原来扩大了不少,所以患者原来的一些慢性疾病已经不会再成为手术中的禁忌,从患者的病情来着,也正是因为这些慢性疾病的存在,所以患者更不适合长期呆在床上,因此手术治疗也就成为了为患者治愈病情的更好的选择。本组病例中很多患者自身都带有不同程度的慢性疾病,但是并没有因为手术的刺激而使得病情加重或者恶化。从而我们决定在无严重的心脑血管疾病的情况下,都应该以手术治疗,这样也减少了很多别的并发症,降低死亡率,也为患者的生活质量做了进一步的提高。

3.2 手术操作要点

充分作好术前各项准备,规范化操作,能使骨折复位良好,固定牢固,有利于骨折的愈合和功能的早期康复。因此在手术操作中应注意: (1)在C型臂X线导向下复位骨折并固定体位,尽量使骨折解剖复位。(2)大部分手术只须暴露股骨外侧安装钢板的范围,遵循微创原则,尽量少剥离骨膜,减少组织损伤。(3)C型臂X线导向确定导针的进针点并置拉力钉于股骨头颈中央,钉尖距关节软骨应<10mm;尖顶距(tip-apex distance,TAD,即正侧位X线片镙钉尖距股骨头顶的距离)<25mm,这样能避免镙钉拔出［6］。(4)有报导称小粗隆及股骨矩骨折片如不复位固定或固定不牢,负重时可引起骨结构破坏,导致加压钉穿透股骨头及颈部,发生髋内翻畸形或颈干角变小,其发生率为10%～20%[7]。小粗隆是骨小梁集中部位,抗压力,对上方的股骨矩有一定的支撑作用,其后方骨结构的完整性对维持股骨转子间骨折的稳定性十分重要。所以当股骨复位后内侧骨质缺损较多的情况下,应考虑行小粗隆骨块复位及拉力螺钉内固定或应用钢丝结扎固定。(5)由于骨质疏松的原因,术中钻孔均用电钻操作并攻丝,避免过于粗暴操作,力求各个镙钉均有最佳把持力,减少内固定松动的发生。

3.3 DHS钢板为动力髋螺钉及侧方钢板联合应用

DHS钢板是动力髋螺钉及侧方钢板的联合应用,这种设计是很特殊的,它可以具有静力和动力2个方面的作用,在治疗老年人的骨质疏松症上疗效显著。具体有以下几点:手术前的复位很关键,如果处理得当,可以缩短手术的时间;在做中老年患者的手术中,要尽量避免出血,使用这种方法,可以减少其出血;中老年的骨质疏松手术中,绞刀和丝锥的应用不能多次开道;手术后的锻炼要根据骨折的类型,骨折的稳定程度和愈合程度来综合评定。

综上所述,DHS+松质骨拉力螺钉内固定治疗老年患者顺股骨转子间骨折疗效满意。只要操作规范,正确功能锻炼,负重时间掌握适当,就可以减少并发症,降低病残率。

[1]李世民,党耕町.临床骨科学[M].天津:天津科学技术出版社,1998:328.

[2]沈洪兴.骨创伤的新进展[J].国外医学·骨科学分册,2003,24(4): 243～247.

[3]过邦辅,蔡体栋,等译.坎贝尔骨科手术大全[M].上海翻译出版社公司,1991:846～847.

[4]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,1999:677.

[5]仲荣洲,龙作林,俞端传,等.高龄老年股骨转子间骨折的手术治疗[J].骨与关节损伤杂志,2004,19:415.

[6]李立钧,陈统一.股骨转子间骨折的治疗进展[M].国外医学·骨科学分册,2003,24(4):222～224.

[7]鲁英,罗先正.203例股骨粗隆间骨折的治疗分析[J].骨与关节损坏杂志,1991,6(1):7～9.

[8]权日,徐国洲,尹庆水,等.股骨转子骨折治疗分析[J].中华创伤杂志,2001,17(12):713～714.