甲状腺手术中喉返神经显露217例

郭东来

(许昌市人民医院普外科 河南许昌 461000)

甲状腺手术是外科常见的手术之一,喉返神经和甲状腺位置毗邻,处理不当可引起声音嘶哑、呼吸困难等并发症,甚至导致窒息。笔者回顾性分析了2001年1月至2009年9月在我科行甲状腺手术的331例患者临床资料,发现术中显露喉返神经可有效降低其损伤率,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2001年1月至2009年9月来我科行甲状腺手术患者331例,其中男115例,女216例,年龄18～76岁,(47.5±5.5)岁。喉返神经显露组217例,其中甲亢17例,结节性甲状腺肿124例,甲状腺腺瘤67例,甲状腺癌9例;未显露组114例,其中甲亢12例,结节性甲状腺肿78例,甲状腺腺瘤19例,甲状腺癌5例。2组患者一般情况无统计学差异。

1.2 手术方法

根据患者不同情况选择颈丛麻醉或全麻,参照文献资料[1～2],选择甲状腺侧方途径,处理甲状腺中静脉及外侧韧带后,向内侧前方轻度翻转甲状腺,显露气管、食管沟,该区域组织疏松,血管较少,可见1条索状组织沿气管食管沟上行,即为喉返神经。有少数人喉返神经穿入甲状腺腺体或病变结节之中,注意不要损伤。也可从甲状腺下极附近开始,暴露甲状腺后,结扎、切断甲状腺下静脉及悬韧带,向上掀起腺叶,用手指钝性分离甲状腺周围软组织,找到并解剖喉返神经主干,再沿其表面分离显露其各分支。非显露组常规处理甲状腺周围血管及软组织,不解剖显露喉返神经,保留甲状腺背膜或部分背侧腺体。行甲状腺全切或次全切除术。分离过程中动作要轻柔,切忌盲目钳夹和切断,行甲状腺全切或次全切除术

1.3 统计学分析

使用SPSS 13.0软件对数据行统计学处理,采用χ2检验,检验水准α=0.05。

2 结果

所有患者手术顺利,术后即开始随访。结果发现显露组术后2～3d,有4例出现声音嘶哑,损伤率1.84%,给予糖皮质激素并辅以理疗,15～80d恢复;非显露组术后2～3d有3例出现声音嘶哑,治疗后14～120d恢复;2例出现呼吸困难,治疗170d恢复,2例术后15～25d出现声音嘶哑,治疗后未恢复,总损伤率6.14%;组间比较χ2=4.295,P=0.038,P＜0.05,显露组神经损伤率低于非显露组,差异有统计学意义。

3 讨论

甲状腺喉返神经来自迷走神经,行走于气管、食管之间的浅沟内,多在甲状腺下动脉的分支间穿过,支配声带的运动。最常见的损伤多由手术操作过程中对Berry韧带处喉返神经的分支钳夹或牵拉引起,有些因切除手术野淋巴结引起,部分术者未正确认识喉返神经分支或位置变异导致切断或缝扎引起,肿瘤、术后血肿或瘢痕组织粘连、压迫也可导致神经损伤发生[3]。

笔者认为不显露时需保留甲状腺被膜或部分背侧腺体,缝扎及钳夹止血更容易误伤,且对于甲状腺癌,难以切除干净,残留癌组织也可侵犯神经导致损伤发生。虽然甲状腺手术过程中显露神经本身可增加损伤机会,只要正确操作即可降低损伤发生。因喉返神经多在环甲关节侧面后方入喉,位置相对固定,容易找寻,笔者多采用甲状软骨下角径路。本研究结果显示217例显露喉返神经时,损伤发生率为1.84%,低于非显露组的6.14%,组间比较差异有统计学意义,提示甲状腺手术中显露喉返神经可明显降低其损伤发生。

减少喉返神经损伤,关键在于预防。笔者认为术前应充准备,熟悉其解剖学特点,以便术中正确辨认、避免损伤,如按常规方法无法寻找到喉返神经时,应考虑到变异的可能。手术过程中牵拉腺体不能过度,以免造成神经移位。术中操作应轻柔,注意保护血管,可靠结扎,止血彻底,以免术野出血影响喉返神经的辨认,同时也可减少术后血肿形成,术后局部引流,预防积血。术中切忌粗暴分离、盲目钳夹、结扎或切断组织[4～5]。尽量避免使用电刀,以免热灼伤发生[6]。笔者认为术前充分准备,术中仔细操作,术后积极对症处理,显露喉返神经从而达到避免损伤是可行的。

[1]屈新才,肖勇,黄韬,等.甲状腺癌患者术中喉返神经的显露及损伤预防[J].中国癌症杂志,2008,18(9):700～703.

[2]白波,姜林山.甲状腺手术195例喉返神经显露方法总结[J].临床军医杂志,2009,37(5):938～939.

[3]吕新生,李新营,王志明,等.甲状腺手术所致喉返神经损伤的手术治疗[J].中华外科杂志,2005,43(5):301～303.

[4]周渠新,金凯.甲状腺手术中喉返神经损伤的预防[J].临床医学,2008,28(5):100～101.

[5]王正业.甲状腺手术中喉返神经的损伤及预防[J].医学理论与实践,2009,22(9):1089.

[6]梁成军,王彬,廖华东.甲状腺手术中喉返神经损伤的预防[J].河南外科学杂志,2009,15(3):38～39.