PICC异位至心脏合并血栓的护理

毕玉兰 林海梅 朱丽贞

(中山大学附属孙逸仙纪念医院 广东广州 510120)

经外周静脉置入中心静脉导管(Peripherally Inserted Central Catheter,PICC)是由外周静脉穿刺置管,其导管尖端位于上腔静脉,临床上广泛用于需要长期静脉输液、反复输入血制品、血标本采集、静脉高营养、化疗等患者。置管后主要的并发症是导管堵塞、感染、导管异位、静脉炎[1]。导管异位至心脏合并血栓罕见。现将导管异位至心脏合并血栓的护理总结如下。

1 临床资料

(1)从2006～2009年,我病区共置PICC管337例,其中男孩187例,女孩150例,年龄为1～14岁,全部为三向瓣膜式PICC管,置管途径:贵要静脉161例,肘正中静脉103例,头静脉59例,桡静脉11例,颞浅静脉1例,腋静脉2例。留置时间为10d～1年。在留置期间的并发症发生为:静脉炎30例,堵塞96例,导管相关性感染6例,导管异位40例,导管异位至心脏合并血栓1例。

(2)导管异位至心脏合并血栓的发现:患儿,男,3岁,确诊为急性淋巴细胞白血病。需应用阿霉素化疗,阿霉素的其中一项副作用为心脏毒性,用药前常规检查心脏彩超以了解心脏情况是否能用药。心脏彩超结果为右心房内有赘生物。导管长度比原来的26cm长了1.5cm。随即照X光,X光结果示PICC管尖端位于右心房区。由此判断心房赘生物与PICC管有关。患儿无不适。

2 原因分析

2.1 导管异位至心脏的原因

(1)患儿年龄小,有时会玩弄导管的外露部分及敷贴。(2)肢体活动过度可引起导管漂移[2]。(3)导管敷贴与皮肤接触之间欠紧密。(4)PICC位于上腔静脉,与右心房很接近,导管进入1.5cm即达心脏。

2.2 血栓形成的原因

(1)PICC在留置期间,在其周围形成纤维蛋白隧道,成为血栓形成的原因。(2)纤维蛋白隧道在管壁上,细菌可以付着其上,并通过被生物膜包裹,由此可形成血栓[3]。白血病患儿长期化疗,抵抗力下降,易致细菌感染。加上患儿在住院期间曾受金葡菌感染。(3)血栓形成可能与血液高凝状态有关[3]。(4)血栓的形成与血管内皮损伤有关。患儿长期使用化疗药物,化疗药物作用于细胞代谢周期的各个阶段,影响DNA和蛋白的合成,使血管内上皮细胞坏死[3]。

3 护理

3.1 防止血栓脱落

(1)停止使用PICC管,并作“禁止使用”的明显标记。(2)绝对卧床休息,做好生活护理。(3)安慰患儿,保持情绪稳定,避免哭闹。(4)避免咳嗽。（5）注意保暖。

3.2 抗凝治疗的护理

本例患儿采用达肝素钠进行抗凝治疗。（1）吸药剂量要精确。（2）用药期间定时监测血常规和凝血功能。（3）观察有无出血发生:如皮肤出血点或瘀斑、口腔黏膜或牙龈有无出血,鼻子有无出血,有无呕血和便血、头痛、烦躁、喷射性呕吐等颅内出血的表现。

3.3 抗菌治疗

抽血查细菌培养加药敏,使用有效的,敏感的抗生素。

3.4 病情观察

（1）观察有无肺栓塞表现:心悸、胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、咯血,一旦出现应立即抢救。（2）观察有无导管异位至心脏的表现:心律失常、心率加快或减慢。

3.5 调整PICC管至正常位置

复查心脏彩超,了解血栓是否完全溶解,当血栓完全溶解后,掀开透明敷贴,在无菌操作下拔出导管至原来准确位置,更换敷贴。用尿激酶溶解导管内可能存在的血栓。

4 结果

经抗凝和抗菌治疗后,复查患儿心脏彩超示赘生物消失。患儿无出血发生,无出现肺栓塞。经调整位置后,PICC管可继续使用。

5 讨论

PICC管在我病区广泛应用于化疗病人中,可作为化疗、抽血、输血途径,有利于保护患儿外周血管,减少穿刺给患儿带来的痛苦。应重视置管后的护理,虽然PICC管在留置后异位于心脏合并血栓形成的发生率不高,但对患儿造成的痛苦以及对治疗造成的负面影响很大,应尽可能减少并发症对患儿造成的危害,使PICC管能更好地用于肿瘤患儿的治疗。

[1]陈向荣.外周中心静脉导管置管并发症原因与护理[J].护理学杂志,2003,18(11):8440.

[2]张玉芬.PICC置管化疗中并发症的预防及循证护理[J].吉林医学,2009,30(24):3215～3216.

[3]罗发香,林凤.PICC置管患者并发深静脉血栓的护理体会[J].亚太传统医学,2009,5(11):198～199.