原发性脑干出血29例临床分析

韩文军 邢永国 关永强

(河南省安阳市第二人民医院 河南安阳 455000)

原发性脑干出血占脑出血10%［1］,其发病急骤,症状危重,预后差,死亡率高,现将我科自2003年12月至2009年12月收治的28例原发性脑干出血患者临床资料、治疗方法与预后关系分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

均经头颅CT确诊,28例中男19例,女10例,年龄37～78岁,平均年龄56.8岁,既往有高血压病史者24例,有糖尿病病史者9例,活动或激动状态下发病21例。

1.2 临床表现

均有突发头痛、呕吐、昏迷,瞳孔改变21例,呼吸节律改变16例,(其中自主呼吸停止3例),病理征阳性23例,无反射5例。入院血压260～150/120～100mmHg,格拉斯哥昏迷评分(GCS):3分6例,4～8分20例,8分以上3例。

1.3 影像学资料

头颅CT示:延髓出血3例,中脑出血13例,桥脑出血13例,其中破入基底池5例,破入脑室3例,按多田合式计算出血量,出血量<2mL4例,出血量2～5mL8例;出血量>5mL17例。

1.4 治疗

所有病人均采用绝对卧床休息,防治高颅压,控制血压、止血、脑细胞保护剂,亚低温治疗,防治并发症等治疗。自主呼吸停止的3例患者早期气管插管(48h后气管切开),呼吸机控制呼吸;13例呼吸节律改变者,早期气管切开,呼吸机辅助呼吸;出血破入脑室及基底池的8例患者,均严密动态检查CT,有脑积水者行脑室外引流术5例(包括脑室内积血较多、三四脑室铸型的2例患者,入院即行脑室外引流术并尿激酶融解脑室内血肿,尽快恢复脑脊液循环通路)。

2 结果

29例患者中死亡11例,植物生存3例,重残6例,中残5例,生活自理4例。GCS评分3分6例中,死亡5例,植物生存1例;4～8分20例中,死亡9例,植物生存2例;8分以上3例均生活自理。自主呼吸停止4例中死亡3例,植物状态1例;余13例呼吸节律改变者,死亡7例,植物状态2例,重残2例,中残1例。延髓出血3例中,2例死亡,1例中残;中脑出血13例中,死亡6例,植物生存2例,重残4例,中残1例;桥脑出血13例中,死亡3例,植物生存1例,重残2例,中残3例,生活自理4例。出血量>5mL17例中,死亡9例,植物生存3例,重残3例,中残2例;出血量2～5mL8例中,死亡2例,重残3例,中残1例,生活自理1例;出血量<2mL4例中,中残1例,生活自理3例。

3 讨论

3.1 临床表现与预后

高血压是本病的常见基础病,出血后血肿压迫脑干,脑干继发水肿,颅内压升高,可出现头晕、头痛、呕吐、血压反射性升高,动眼神经核受损出现瞳孔改变、脑干腹内侧及背外侧网状结构受损出现意识障碍,当损害涉及延髓呼吸、心跳中枢时,患者可出现呼吸节律改变或呼吸停止、以及循环系统功能紊乱甚至心跳停止。本组患者统计数据显示:意识障碍越重,GCS评分越低,预示脑干网状结构受压,预后较差;入院时呼吸停止、呼吸节律改变,以及有循环功能紊乱的,常是延髓受损的表现,预后极差。

3.2 出血部位、出血量与预后

本组29例脑干出血中以桥脑出血居多,其次中脑出血,延髓出血最少,全脑干出血未有发现。其中延髓出血最少,症状最严重,预后最差,死亡率最高,但只要保证患者呼吸(或使用呼吸机)通畅,患者一旦度过出血急性期及脑水肿高峰期,生存的可能性极高,合并循环功能紊乱的除外。中脑出血由于极易压闭中脑导水管,需特别注意脑积水的发生,且往往导致患者较严重的后遗症,本组资料显示死亡率不高,但植物生存及致残率极高。

3.3 治疗与预后

本组脑干出血除均给予防治颅高压、止血、应用脑细胞保护剂、早期亚低温、防治并发症、治疗基础病、对症支持治疗外,出血破入脑室及基底池的8例患者,均严密动态检查CT,有脑积水者行脑室外引流术5例(包括脑室内积血较多、三四脑室铸型的2例患者,入院即行脑室外引流术并尿激酶融解脑室内血肿,尽快恢复脑脊液循环通路),引流管保持一定引流高度,超出外耳孔10cm,避免过度引流导致低颅压[2],必要时向引流管内反复注入尿激酶以融解血肿[3]。

3.4 脑干出血的手术治疗曾有报道,但效果差

我们认为对出血多,以脑干背侧居多,呼吸未停止,家属强烈要求手术的,可以考虑手术。后颅凹正中入路,入颅后显微镜下操作,分开小脑蚓部,仔细观察脑干最膨隆处,严格沿后正中沟纵行切开,最多1cm,待血肿自行排出,温盐水缓慢冲洗,脑干出血责任血管多为基底动脉脑干分支破裂出血,极细,易自凝止血,必要时低功率电凝或小明胶海绵止血,勿过多操作。经验少,仅供参考。我们不赞成穿刺引流,首先穿刺不能尽快解除压迫,其次引流管术后移位可能导致继发脑干损伤。

[1]侯熙德.神经病学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,1996:124.

[2]朱瑞,卞威,赵忠泽,等.超早期双侧侧脑室引流治疗重型脑干出血[J].中国现代神经疾病杂志,2009,2:95～97.

[3]朱瑞,王运杰,卞威,等.高血压性脑出血周围脑组织细胞间粘附分子-1的表达[J].中国临床神经外科杂志,2007,12:722～725.