唇式加固在食管贲门癌机械吻合中预防返流的对比分析

张英国 姜晓萍 张雁山 马海涛 潘钰娇

(甘肃省武威肿瘤医院胸外科 甘肃武威 733000)

食管癌、贲门癌是我国高发肿瘤,食管胃吻合术是外科治疗食管癌、贲门癌最常用的手术方法,伴随着技术水平的提高与机械吻合器的应用,吻合口瘘的发生率明显呈下降趋势。由于食管胃吻合术不可避免地破坏了正常食管胃连接部的抗返流机制,术后胃食管返流及继发返流性食管炎成为近期与远期最常见的并发症之一［1～2]。术后返流性食管炎虽不是致命的术后并发症,但它会严重影响患者的生存质量[3～4]。为预防及减少食管癌、贲门癌术后胃食管返流并发症,我科自2008年1月至2009年10月对127例食管癌、贲门癌患者分别进行机械吻合唇式加固与单纯机械吻合,以观察唇式加固抗返流效果,取得了满意效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组127例食管癌与贲门癌手术患者均来自2008年1～10月在甘肃省武威肿瘤医院行食管、贲门癌根治手术的患者,其中男101例,女26例,平均年龄63.4岁,76例为贲门癌,51例为食管胸中下段癌,均行胃食管胸部吻合术。69例行食管胃机械吻合后加唇式加固,58例仅行食管胃机械吻合器吻合。

1.2 手术方法

食管、贲门病变切除后,将胃缩为管状,采用常州新能源吻合器总厂生产的WGW-B型圆形管状吻合器,行食管残胃吻合。单纯吻合组仅行吻合器吻合,唇式加强组行吻合器吻合后,距吻合口上下各2.5～3.0cm处行食管肌层与胃浆肌层间断缝合加固6～9针,将胃上提使胃环抱食管下端,吻合口纳入残胃,使吻合口在残胃内形成唇样结构。

1.3 返流判定与分度

分别在患者术后2周(出院前)、术后1个月、术后3个月对患者返流症状与自感打分进行问卷调查。根据患者的临床症状与自感打分分为无返流组与返流组,返流组分为轻、中、重三度:(1)轻度:偶有返酸,胸部后背有轻微烧灼感,不影响正常生活与睡眠,自感打分1～3分;(2)中度:常有返酸,胸部后背烧灼感明显,常因返酸就诊,口服抗返流与胃肠动力药物后缓解,偶会影响进食与睡眠,自感打分4～6分;(3)重度:反酸明显,胸部后背部灼痛、刺痛严重,惧怕进食,常呕吐粘液,睡眠不佳,精神差,口服抗返酸与胃肠动力药物后疗效欠佳,自感打分7～9分。

2 统计学方法

采用SPSS 11.0统计学软件进行统计学分析,用四格表χ2检验法,以P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

69例唇式加固组中术后有19例出现返流,其中轻度返流13例,中度返流6例,无重度返流病例发生,返流发生率27.53%;58例仅行食管胃机械吻合器吻合组中有27例出现术后返流,其中轻度返流14例,中度返流9例,重度返流4例,发生率46.55%。唇式加固组返流程度与返流率均明显低于单纯吻合组(χ2=4.932,P=0.026)。

4 讨论

随着医学科学的发展,人们的健康意识、对健康要求不断提高,目前对肿瘤病人临床结局的评价已发生了较大的变化,人们对肿瘤治疗效果的评价,除了注重生存时间外更为关注的是在有限生存时间内的生质存量,生命质量与功能状态改善已成为诸多医患共同关注的重要临床指标,如何有效改善患者的生存质量已成为肿瘤治疗的新理念。有报道称食管、贲门癌术后胃食管返流率高达90.2%～93.0%［5］,这会严重影响肿瘤患者术的生存质量,重则使部分患者出现严重的精神障碍,甚而丧失生活信心。食管、贲门癌手术后因解剖、结构、功能学发生以下改变:(1)正常解剖结构发生改变,贲门括约肌功能丧失,进而使贲门的高压抗返流作用消失[6];(2)胃与幽门的形态结构发生改变,胃张力增加,排空能力减退,幽门的抗返流功能减弱;(3)术中迷走神经被切断,食管胃的蠕动与廓清能力减弱或消失[7](术后胃失去周围组织的有效支撑,腹腔-胸腔压力梯度的存在)。基于以上原因,使食管、贲门癌术后患者出现了不同程度的返流。目前有诸多国内外学者偿试用不同的手术方法进行抗返流的研究,结果提示无论手工吻合或是机械吻合,均不能完全阻止返流的发生,只是返流程度不同而已。在不增加手术并发症与影响手术疗效的前提下,如何减少与减轻术后返流性食管炎,以改善食管、贲门癌患者术后有效的生存质量,是当今医患共同关注的课题。研究表明,有效预防返流性食管炎主要依赖吻合口部良好的抗返流功能[8]。本术式在在常规机械吻合的基础上,加用唇式加固,使胃食管返流发生率从单纯机械吻合的46.55%(27/58)降为27.53%(19/69),使返流率明显降低,返流程度显著减轻,这与李国珍等[9]的研究结果有明显的相似之处。本法在食管胃机械吻合的基础上,外加食管肌层-胃浆肌层唇式包埋加固缝合,使吻合口伸入胃腔内而形成一柔软的唇样结构,剖面观类似瓣膜样的结构,起到了单向活瓣作用,使胃内容物不易返流进入食管;唇式加固使吻合口上方形成缩窄环,即人为高压带环,类似贲门的生理性高压区,从而有效克服了单纯机械吻合后残胃—食管连接部一直呈开放状态,食管—胃内压力相同的状态,从而有效起到抗返流的作用。

综上所述,在机械吻合器普遍应用的今天,唇式加固技术简单、操作方便、可有效减轻与减少食管、贲门癌术后吻合口返流,减少吻合口瘘的发生,改善患者术后生存质量。唇式加固有效避免了单纯机械吻合的缺点与不足,吸收了机械吻合的优点。不失为一种较好的控制返流手段,值得在基层推荐。

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