呼吸衰竭早产儿机械通气常见并发症分析

罗力妍 旷寿金 高喜容

(1.中南大学湘雅三医院; 2.湖南省儿童医院新生儿科 湖南长沙 410008)

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性分析方法收集本院新生儿重症监护室2008年1月1日至2009年8月31日期间发生呼吸衰竭、需要使用鼻塞持续正压通气、常频通气和高频振荡通气的早产儿。通过查阅文献,设计《呼吸衰竭早产儿调查表》,内容主要包括早产儿胎龄、体重、是否合并先天畸形、出生情况、母亲基本情况、肺表面活性物质的使用、呼吸机治疗方法、及呼吸机治疗后的并发症、疾病结局等,输入提前建立的EpiData数据库,对资料进行统计分析。

1.2 呼吸衰竭的诊断

按1986年杭州全国新生儿学术会议制定的诊断标准[1]。

1.3 通气方法

所有病例采用nCPAP或经口气管插管呼吸机辅助呼吸治疗。经口气管插管机械通气模式主要为同步间歇指令通气、辅助/控制通气、HFOV及持续正压通气,上机30min后查血气分析,根据患儿病情及血气分析结果调节呼吸机各项参数。机械通气同时予以抗炎、补液、维持水电解质酸碱平衡、静脉营养等综合性治疗。

1.4 统计学处理

应用SPSS 13.0统计软件包进行统计分析,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

本次调查呼吸衰竭使用呼吸机辅助呼吸的早产儿511例,其中男379例,女132例,平均胎龄(32.18±2.76)周,最小胎龄25周,最大胎龄36+6周;平均出生体重(1879.6±596.9)g,最低体重600g,最高体重4420g。最常见的原发疾病为肺透明膜病381例;其次为肺部感染/败血症128例,湿肺22例,颅内出血19例,持续肺动脉高压18例,其余病例19例,部分病例为2种或2种以上疾病。112例为多胎,剖宫产259例。母亲疾病胎膜早破62例,前置胎盘32例,妊娠高血压综合症28例,胎盘早剥23例,先兆子痫6例,其余25例,部分病例母亲患2种或2种以上疾病。病例资料按胎龄分为3组,按疾病结局分为存活组和死亡组。

2.2 存活组和死亡组机械通气并发症比较

511例患儿中,存活397例,死亡114例。存活组发生并发症171例,发生率43.1%,死亡组发生并发症71例,发生率62.3%,2组比较差异有统计学意义(χ2=13.107,P<0.05)。

2.3 机械通气主要并发症及不同胎龄早产儿并发症发生率比较

机械通气最主要的并发症为肺部感染/败血症133例,占55.0%,动脉导管未闭45例,占18.6%,重要脏器出血43例,占17.8%,其中脑室周围-脑室内出血23例,肺出血20例。不同胎龄早产儿机械通气并发症发生率不同。＜28周早产儿31例,发生并发症24例,发生率77.4%;28～＜34周早产儿293例,发生并发症141例,发生率48.1%;34～＞37周早产儿187例,发生并发症77例,发生率41.2%。

2.4 存活组和死亡组机械通气主要并发症比较

存活组机械通气最主要的并发症为肺部感染/败血症110例,占45.5%;动脉导管未闭32例,占13.2%;早产儿视网膜病24例,占9.9%;重要脏器出血20例,占8.3%,其中脑室周围-脑室内出血12例,肺出血8例。死亡组机械通气最主要的并发症为肺部感染/败血症23例,占9.5%;重要脏器出血23例,占9.5%,其中脑室周围-脑室内出血11例,肺出血12例;动脉导管未闭13例,占5.4%。2组比较,存活组脑室周围-脑室内出血发生例数高于死亡组(P<0.05),死亡组肺出血发生例数高于存活组(P<0.05)。

2.5 存活组和死亡组呼吸治疗情况比较

在机械通气方法上,常频通气发生并发症203例,发生率45.7%;高频通气发生并发症39例,发生率58.2%;2组之间差异无统计学意义(χ2=3.642,P=0.056)。在无创及有创通气治疗方法上,仅用nCPAP患儿中,发生并发症51例,发生率30.0%;nCPAP+气管插管呼吸机辅助呼吸患儿中,发生并发症100例,发生率59.9%;仅气管插管呼吸机辅助呼吸患儿中,发生并发症91例,发生率52.3%。并发症发生率总体分布上差别有统计学意义(χ2=32.754,P=0.000)。经两两比较,仅用nCPAP和nCPAP+气管插管呼吸机辅助呼吸(χ2=30.414,P=0.000)和仅用nCPAP和仅气管插管呼吸机辅助呼吸(χ2=17.639,P=0.000)的并发症发生率均有差别。nCPAP+气管插管呼吸机辅助呼吸和仅用气管插管呼吸机辅助呼吸(χ2=1.988,P=0.159)的并发症发生率无差别。可以认为仅用nCPAP患儿的并发症发生率低于其他2组。

3 讨论

气压伤和支气管肺发育不良明显减少与当前新生儿机械通气观念的改变有关。机械通气的目的是以最小的呼吸支持达到“适当的气体交换”。以往新生儿机械通气以单纯追求血气值正常为目标,而目前认为新生儿机械通气的目标是达到和维持适当的肺气体交换,保持呼吸道通畅,注重各重要脏器功能的保护和尽量避免呼吸机相关性肺损伤的发生,减少患儿呼吸做功,并使患儿处于最舒适状态[8]。目前机械通气普遍采取肺保护性通气策略,如在维持基本通气的同时尽量降低气道压力、采用小潮气量通气、允许性高碳酸血症等,呼吸机相关性肺损伤的发生率明显下降。周贻荣等报道,传统策略和肺保护性策略通气均能治愈新生儿急性呼吸衰竭,但后者并发症较少。在维持pH、PaCO2、PaO2、SaO2基本相同的情况下,肺保护性通气的呼吸机参数潮气量和气道峰压较传统通气明显降低。农绍汉等认为保护性肺通气策略是新生儿慢性肺疾病预防和治疗的重要措施,选用鼻塞间歇指令通气或鼻塞持续气道正压作为撤机方式,可提高治疗效果。

机械通气治疗过程中易并发感染,以呼吸机相关性肺炎发生率较高,约为10%,是呼吸机治疗失败的重要原因之一。朱绪亮等认为机械通气时间、原发肺部疾患、再插管、有无大剂量使用丙种球蛋白为呼吸机相关肺炎的影响因素。吴华等认为[12],新生儿呼吸机相关性肺炎的发生是多因素的综合作用结果,出生时胎龄小、机械通气时间长、气管内吸引次数多、再插管、留置胃管、应用中枢抑制剂是新生儿发生呼吸机相关肺炎的危险因素。对机械通气患儿需采取必要措施预防感染发生,如积极治疗原发病、使用丙种球蛋白、减少插管和气管内吸引次数、缩短机械通气时间、减少中枢抑制剂的使用等。

本研究发现动脉导管未闭是机械通气第2位的并发症。早产儿动脉导管未闭是多种因素参与的复杂的病理过程。Hermes等研究发现,未成熟的动脉导管壁薄且管腔较大生后平滑肌收缩无力,不易发生动脉导管重塑,容易使动脉导管重新开放。陈涵强等认为,小胎龄、低出生体重、出生窒息、败血症是动脉导管未闭的主要危险因素,有针对性地开展围生期保健是降低早产儿动脉导管未闭的有效措施。对于动脉导管未闭患儿应早期使用药物关闭,如消炎痛、布洛芬,必要时可使用介入导管术和开胸手术结扎。

重要脏器出血也是本研究中主要的并发症,包括脑室周围-脑室内出血和肺出血。机械通气治疗是早产儿颅内出血的高危因素。由于机械通气有时会使血液中二氧化碳分压发生较快的变化,从而导致脑血流的快速变化,使早产儿极易发生脑室周围-脑室内出血。肺出血往往继发于其它疾病,但呼吸机使用不当也将损伤肺组织,诱发肺出血。对于肺出血的治疗重点在于防治原发疾病,一旦有肺出血倾向,立即进行呼吸机治疗,同时予以强心利尿、纠正酸中毒、气管内局部止血,及时补充新鲜血浆及凝血因子等治疗,可有效治疗肺出血。

此外,选择适当的机械通气方式可降低并发症的发生。本研究发现仅用nCPAP患儿的并发症发生率低于nCPAP+气管插管呼吸机辅助呼吸和仅气管插管呼吸机辅助呼吸的患儿。Mario AR等认为早产儿出生时尽早予肺表面活性物质联用nCPAP治疗是安全的,能降低插管机械通气的使用,减低脑白质软化等并发症的发生,尤其是在医疗资源有限的医院,可减低慢性肺病的发病率,在发达国家和发展中国家同样如此。同样,Bohlin K等和Welzing L等认为,早期插管注入肺表面活性物质后,据呼吸稳定情况尽早拔管改nCPAP治疗,可明显缩短机械通气时间和减少机械通气相关并发症的发生,而未增加严重并发症如早产儿脑白质软化、小脑出血、坏死性小肠结肠炎和早产儿视网膜病的发生率,预后较好。但气管插管机械通气可提高病情严重患儿的存活率,疗效明显优于nCPAP。

总之,对于呼吸衰竭的早产儿,机械通气过程中,要特别注意防止感染、动脉导管未闭和重要脏出血。对能使用nCPAP的早产儿尽可能予nCPAP治疗。

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