原发性骶骨肿瘤的外科临床分析

黄德山

原发性骶骨肿瘤的外科临床分析

黄德山

目的探讨原发性骶骨肿瘤的外科临床疗效。方法采用回顾性分析的方法，分析常德市第一人医院收治的30例原发性骶骨肿瘤患者的临床资料。结果本组30例患者无术中死亡，25例（83.3%）功能恢复良好，术后疼痛基本消失或明显减轻术后随访2～5年，术后复发3例(10%)，再次手术4次，其中1例无法彻底切除，其余临床疗效良好。结论通过准确的术前评估，设计合理的入路方式和手术方案，减少术中术后出血，对于降低原发性骶骨肿瘤手术风险具有重要的临床意义。

原发性；骶骨肿瘤；外科

原发性骶骨肿瘤在临床上比较少见，研究表明其在骨肿瘤中其发病率为3%～4%，较常见的原发性骶骨肿瘤为脊索瘤最为常见，其次为骨巨细胞瘤和神经鞘瘤[1]。由于解剖位置深在，其临床症状隐匿而复杂，骶骨肿瘤在病程中通常不能获得早期诊断。其肿瘤体积较大，且肿瘤边缘切除或囊内刮除很少达到根治效果。本研究通过对常德市第一人医院收治的30例原发性骶骨肿瘤患者的治疗情况进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取常德市第一人医院2004年1月至2009年1月骨外科收治的30例原发性骶骨肿瘤患者作为观察对象，男性20例，女性10例，年龄20～75岁，平均年龄（40.2±10.5）岁，病程3周～2年，平均病程（7.8±6.6）周。临床症状：所有患者不同程度的下腰痛，骶尾部酸胀不适，4例男性患者二便失禁，7例单侧肢体肿胀，12例单纯麻木感，15例马尾综合征。其中脊索瘤13例，骨巨细胞瘤7例，神经纤维瘤3例，骨髓瘤2例，骨肉瘤3例，转移瘤2例。影像学检查：普通X线片30例患者均显示骶骨破坏，呈大小不等的低密度区；病变部位侵犯S2及以上14例，侵犯S3及以下16例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

除了进行常规检查外，通过MRI确定骨质破坏的范围和准确定位病变部位。充分估计术中出血情况，准备备用血2000～6000mL，根据患者条件术中术后应用促红细胞生成素，术前行清洁灌肠，用肠道消毒剂2d，减轻因术中直肠损伤对伤口造成的感染。另外术前行肿瘤活检术，以明确病理诊断，对诊断明确的恶性肿瘤术前应做化疗1～2周，术前24h内行介入栓塞双侧髂内动脉，结合术中腹主动脉暂时阻断。肿瘤向骶前侵犯，与盆腔脏器粘连紧密，对于游离较困难的，术前请相关科室会诊，协助完成手术。同时选择准备好合适的内固定器材。

1.2.2 手术方法

采用连续硬膜外麻醉或全麻，患者取侧卧位，术中根据肿瘤主体的位置大小，可采取单纯前方入路、单纯后方入路或前后方联合入路。前方入路主要适用于S3以上高位肿瘤，且肿块向骶前生长者，本组11例采取前方入路，经腹膜外途径于盆腔内将肿瘤切除。单纯后方入路主要适用于S3以下的肿瘤，或肿块较小向骶后生长为主者。本组采取后方入路12例。前后方联合入路手术主要是通过先解剖、游离和保护直肠、膀胱等骶前脏器，剥离瘤体前缘，结扎或临时阻断双侧髂内动脉或骶中动脉，再暴露骶骨后方和侧缘，行肿瘤切除，本组7例采取前后方联合入路。止血方法：下腹部“倒八字”切口，经腹膜外显露腹主动脉，使用硅胶管临时套扎（止血带作用），阻断血流。手术时间1.5～3.5h，输血400～1600mL，术后充分引流。

2 结 果

本组30例患者无术中死亡，25例（83.3%）功能恢复良好，术后疼痛基本消失或明显减轻，1例术后出现尿失禁，1例直肠未形成窦道，分析原因是肿瘤边缘分离失误所致。术后切口感染3例，经抗生素治疗均痊愈。所有患者术后均行放疗。术后随访2～5年，术后复发3例（10%），再次手术4次，其中1例无法彻底切除，其余临床疗效良好。

3 讨 论

原发性骶骨肿瘤发展缓慢，早期临床症状轻微且不典型，一些患者就诊时骶部肿块已较大或骶骨已有不同程度破坏，并且骶骨周围解剖复杂，肿瘤与盆腔脏器，大血管广泛粘连，增加了手术治疗的难度。原发性骶骨肿瘤目前主要以手术治疗为主，根据骶骨切除的范围，肿瘤切除手术亦可分为骶骨部分切除术、骶骨大部切除术、骶骨次全切除术和骶骨全切术，手术过程中骶神经的保护显得尤为重要。大小便功能和下肢部分功能与骶神经具有密切的关系。有研究表明[2]，原发骶骨肿瘤行全骶骨切除时可能引起膀胱，直肠及性功能和下肢运动功能受损。另外骶骨肿瘤切除术后，对于骶骨破坏较明显，影响了骨盆和脊柱的稳定性，因此腰骶部重建和内固定具有重要的意义[3]。虽然腰骶部稳定性是通过瘢痕组织完成的，但瘢痕形成完成前功能重建是必须的。对于S3以下的肿瘤，手术切除后一般不影响腰骶稳定性，不需重建。但是侵犯S2及以上的肿瘤切除后，骨盆环连续性中断，腰骶不稳或腰椎下移，一定要做好内固定。另外止血也是很重要的，本组病例采用的止血方法与髂内动脉结扎或单侧髂总动脉临时阻断技术比较，阻断血流区域更广，不因交通支血管网的作用而降低阻断效果，更适应较高部位的、体积较大的肿瘤切除术。本研究通过手术治疗30例原发性骶骨肿瘤，结果表明，本组30例患者无术中死亡，25例（83.3%）功能恢复良好，术后疼痛基本消失或明显减轻术后随访2～5年，术后复发3例（10%），再次手术4次，其中1例无法彻底切除，其余临床疗效良好。

综上所述，外科手术治疗是原发性骼骨肿瘤的主要手段，通过准确的术前评估，设计合理的入路方式和手术方案，减少术中术后出血，对于降低手术风险、增强治疗效果、减少术后复发转移，具有重要的临床意义。

[1]吴凯,李刚,吴庆.原发性骶骨肿瘤的外科治疗[J].江西医学院学报,2005,45(4):56-58.

[2]李家祥,马超,熊传芝,等.原发骶骨肿瘤的外科治疗[J].中国中医骨伤科杂志,2006,14(1):169.

[3]张培良,辛杰,王宝鹏,等.原发性骶骨肿瘤的外科治疗[J].潍坊医学院学报,2006,28(5):359-360.

R738.1

B

1671-8194（2010）05-0094-02

湖南省常德市第一人民医院（415003）