高血压与时间治疗学

高 岩

随着人口的老龄化、生活节奏的加快以及人们生活水平的提高，高血压的发病率呈直线上升趋势，成为最常见的心血管病，全球分布广泛。目前全世界患高血压的患者约10亿人[1]，而我国约1.6亿人[2]。高血压是目前中国人群最重要的心、脑血管疾病危险因素，中国人群中至少20%的急性冠状动脉粥样硬化性心脏病发病率，约40%的缺血性脑卒中和50%出血性脑卒中事件可归因于高血压[3]。因此，有效降压治疗可防止心、脑血管疾病的发生，然而不容乐观的是目前高血压的防治形势依然严峻。2001年完成的中国心血管健康多中心合作研究显示，我国35～74岁人群高血压患病率已达27.2%，此年龄段约有1～3亿高血压患者。传统观念下的高血压病患者的治疗和护理忽略了血压的生物节律，动态血压监测的发展及家庭自测血压的普及引发了一系列关于心血管系统生物节律的问题[4]。目前高血压是中国人群最重要的心，脑血管疾病的危险因素。因此，有效降压治疗可防止心，脑血管疾病的发生。如何提高抗高血压药物疗效，最大程度降低药物不良反应及患者心脑血管事件的发生率，是目前高血压临床治疗的目标和任务。

1 高血压的昼夜节律与时间治疗学

人体血压的测量值受测定时间影响，收缩压和舒张压均在24h内是动态变化的，正常人体的血压随着清晨觉醒的开始，收缩压迅速增加20～25mmHg，舒张压迅速升10～15mmHg，收缩压与舒张压在中午达峰值，从晚上开始下降，于睡眠时降至低谷（约降低日间血压的10%～20%）。我们把这种血压随昼夜的节律变化称为“杓型”血压。大多数高血压患者的血压波动规律与正常人相似，仅平均血压水平高于正常人，部分患者夜间血压下降小于日间血压的10%，呈非杓型曲线，称为“非杓型”血压，“非杓型”血压形态是高血压患者血压昼夜节律异常的一种类型。已有研究表明，呈非杓型曲线的高血压患者靶器官的损害显著高于杓型曲线患者，非杓型曲线的高血压患者由于夜间血压下降不足（＜日间血压10%）时将增加左心室肥厚和心血管事件发生的危险。临床研究显示，收缩压每升高10mmHg（1mmHg=0.133kPa）或舒张压每升高5mmHg，脑卒中相对危险升高40%[5]。收缩压下降10～20 mmHg或舒张压下降5～6mmHg，3～5年内脑卒中、心脑血管疾病病死率与冠状动脉粥样硬化性心脏病事件分别减少38%、20% 与16%，心力衰竭减少50%以上。时间治疗学是将投药剂量与疾病发生的昼夜节律有机结合，找出药物毒性最低，疗效最高的时间规律，选择最佳的给药时间。同时血压呈现正常的昼夜节律变化模式又为药物治疗学提供了一个重要的临床目标，因为它能够延缓高血压患者心脏（左心室肥厚、心肌梗死）、大脑（卒中）和肾脏（蛋白尿、晚期肾衰竭）损伤的进程。因此，我们不仅要选择适合的降压药，同时还要为患者安排最佳的服药时间，以达到降低昼夜整体血压水平，有效的抑制清晨时段血压的快速上升，维持夜间血压的适度下降以保持“杓型”血压生理模式的目的，尽量减少不良反应的发生。

2 时间治疗学概论

高血压时间治疗学就是选择合适的药物及给药时间，使降压药物作用效应与高血压发生节律相一致，并能24h全程稳定地控制血压，恢复正常模式的杓型血压，减小血压的变异性，安度清晨危险，从而减轻靶器官损害，避免冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心肌梗死，脑卒中等心脑血管疾病的发生。高血压的时间治疗的主要目的有3个：平稳降整体血压水平、维持夜间血压适度下降、抑制清晨觉醒后的血压骤升。

3 时间治疗学在高血压病治疗中的应用

3.1 不良生活方式的纠正

研究发现，系统的许多危险因素均与不规律的生活节奏有关，如高血压、血脂失调、肥胖等。因此，坚持健康的规律性的生活方式对于预防和控制心血管疾病至关重要，有利于高血压病患者恢复正常的血压模式，某些生活节律的紊乱往往是一些危险因素的诱因。需尽可能通过每日均保持同样的生活节奏而予纠正。盐敏感性患者通过限制盐摄入，能使血压的周期节律从非杓型转变成杓型。

3.2 血压的夜间下降幅度应控制到一个理想水平（即10%～20%）

这一目标较易达到但具体做法因人而异。对于夜间血压下降不足10%者可采用长效降压药物（如依那普利、硝苯地平控释剂）每晚1次顿服的方法。必要时还可加用1种短效降压药物，这样即可增强夜间降压效果，又可保证次日清晨仍维持一定水平的血药浓度。对于夜间血压下降超过30%者，则应避免在晚上服用短效降压药物，而早晨1次顿服长效药物效果可能较理想。当然，临床实际工作中应考虑到患者的依从性和药物对靶器官的保护作用。时间治疗学24h调控血压是使药物水平有目的地与已知（预期）血压昼夜变化同步，以达最佳疗效。目前在美国已上市专用于时间治疗的药物，依靠独特技术使每日药剂最大浓度分配在预计血压升至峰值或接近峰值时。

3.3 抑制清晨觉醒后的血压骤升

选择适宜的药物和给药方式可有效控制清晨血压的骤升，从而减少清晨心血管事件的发生。根据患者血压波动的节律性，选择能24h控制血压的长效制剂。如果使用短、中效制剂，一定要按时给药；可于清晨醒后立即服药，尽快起效控制血压以降低其高危性；老年患者清醒后起床动作宜慢、活动量宜小，逐渐过度到适宜的日常生活和工作。特别对喜欢晨练的高血压患者建议不宜大运动量锻炼；提倡家庭自我监测管理清晨血压，如有必要可提供额外的降压治疗。总之，对高血压的时间生物学和时间治疗学的研究，阐明了高血压患者血压的生物学节律与靶器官损害的关系，指导临床选择合适的药物及给药时间，使高血压患者血压平稳降低，恢复血压的正常模式，减少其变异性，有助于减少冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心肌梗死、脑卒中等心血管疾病的发生。相信随着研究的深入，时间治疗学会在高血压的治疗方案选择方面发挥更大的作用。

4 展 望

高血压患者的治疗和护理通常忽略疾病进展的生物节律性及其临床并发症。动态血压监测的发展及家庭自测血压的普及引发了一系列关于心血管系统生物节律的问题，例如夜间血压下降不足的临床应对和难于达到晨起血压的良好控制。为了获得24h的平稳血压，遵循血压本身的生物节律，重新考虑降压药的应用是很有必要的。目前国内外已有这方面的研究，初步的相关试验提供了有意义的结果。但是仍需要大量的临床试验来证明这种方法的临床优越性。况且国内外此方面的护理研究仅限于对患者降压药的投用时间和血压监测上，因此，时间治疗学理论对高血压患者降压药剂量、生活方式的干预有重要的指导作用，还有待于进一步的研究。

[1]樊雅静,路潞.孕次对初产妇第一产程影响的观察和研究[J].解放军护理杂志,2007,24(9A):11-12.

[2]童萍.分娩疼痛的护理干预[J].国际护理学杂志,2007,26(5):457.

[3]赵冬.加速我国高血压防治指南制定的科学化进程[J].中华内科杂志,2004,43(10):723.

[4]刘涛,许华.分娩镇痛的研究进展[J].国外医学:妇产科学分册,2004,31(2):101.

[5]张作民.高血压病的社区防治[J].中国当代医药,2009,16(12):167-168.