抗结核病药致肝衰竭死亡1例

李树芬

(河北省邢台县医院消化内科，河北 邢台 054001)

患者，男，66岁，因皮肤发黄、腹胀20 d入院。2005年12月因咳嗽、盗汗诊断为肺结核，给予口服异烟肼300 mg/d、利福平450 mg/d、乙胺丁醇 0.75 g/d、吡嗪酰胺 0.75 g/d四联抗结核治疗。2006年1月发现肝功能异常:丙氨酸氨基转移酶(ALT)87 U/L，天门冬酸氨基转移酶(AST)73 U/L，总胆红素(TBIL)26μmol/L，直接胆红素(DBIL)8.1μmol/L。加服益肝灵、联苯双酯以保护肝脏，继续抗结核治疗，药物剂量不变。2006年4月4日，患者因皮肤和小便发黄、腹胀、进食困难而就诊，外院查肝功能示ALT 1163 U/L，AST 832 U/L，TBIL 111.14μmol/L，DBIL 53.84μmol/L。患者既往无肝炎史、药物过敏史和输血史。体格检查示体温36℃，脉搏70次/min，呼吸20次/min，血压150/100 mm Hg;形体消瘦，精神萎靡，巩膜及全身皮肤明显黄染，心肺未见异常，腹部膨隆，肝脾未触及，移动性浊音阳性，双下肢轻度指凹性浮肿;血常规示白细胞计数 21.4×109/L，中性粒细胞计数 19.7×109/L，红细胞计数2.62×1012/L，血红蛋白 91 g/L，血小板计数 461×109/L;尿常规示尿胆原(+)，尿胆素(+++)，蛋白质(－)，白细胞(+)，颗粒管型(++);大便常规(－);凝血酶原时间32.2 s，血浆国际标准化比率4.05，活化部分凝血活酶时间95.4 s;甲胎蛋白(－)，癌胚抗原(－);肝功能示 ALT 152 U/L，AST 87 IU/L，TBIL 654μmol/L，DBIL 242μmol/L，总蛋白 83 g/L，白蛋白 31 g/L，球蛋白 52 g/L;肾功能示尿素氮9.2 mmol/L，肌酐342μmol/L;腹腔积液黄色浑浊，蛋白(+)，比重 1.020，白细胞计数 1.5 ×109/L，中性粒细胞比例53%，红细胞计数0.02×1012/L;胸片示双肺结核，右侧胸膜肥厚，胸腔积液;腹部CT示肝脏体积缩小，CT值45 Hu，脾脏体积增大，达6个肋单元，肝周、脾周见液性密度影;腹部彩超示肝界缩小，门脉主干内径1.5 cm，胆总管扩张内径1.1 cm，胆囊6.6 cm×2.7 cm，壁厚1.3 cm，内膜不光滑，胆汁充盈欠佳，透声性差，脾脏4.6 cm，脾门静脉内径 0.76 cm，肝周、脾周、胆囊窝、腹腔内可探及不规则的液性暗区，最深处4.7 cm，可见肠管漂浮。诊断为药物性肝肾功能损害，亚急性肝坏死，胆囊炎，腹水继发感染。比较患者外院与本院所查肝功能，TBIL明显升高约6倍，ALT降低约7倍，出现明显的胆酶分离现象，提示预后不佳。患者家属拒绝人工肝治疗，遂予茵栀黄、甘利欣、谷胱甘肽等药物退黄、保肝治疗，头孢哌酮联合左氧氟沙星抗炎治疗，每日予冰冻鲜血浆200 mL、白蛋白10 g静脉滴注，腹腔穿刺适当放水减压。但患者黄疸、腹胀逐日加重，精神萎靡，于住院第7天出现嗜睡、扑翼样震颤，第10天因肝性脑病死亡。

讨论:近年来结核病发病率明显回升。抗结核病药联合应用是世界卫生组织(WHO)推荐的一线用药，其不良反应发生率的排序依次为胃肠道反应、肝损害、关节损害、神经系统反应、变态反应、血液系统反应、肾损害等，其中胃肠道反应所占比例大，以肝损害最严重[1]。国内报道抗结核病药肝损害的发生率为10% ～43.5%[1]。乙型肝炎病毒标志物阳性患者肝功能受损率约为50%，血清HBV－DNA阳性患者肝功能受损率可高达95%，较严重的肝损害常导致抗结核化疗中断而影响疗效，致死性肝损害偶见报道[2]。该患者用抗结核病药1个月时发现肝功能损害，加服保肝药并继续原剂量抗结核治疗，及时随诊，但最终出现致命性肝损害。因此，在拟订肺结核化疗方案时应充分注意适量原则，特别是对于老年人、既往有肝功能损害、具有其他危险因素的患者，利福平、异烟肼的剂量应低于常规剂量，并且应注意观察患者黄疸情况及肝功能变化，一旦出现肝功能损害，一定要引起重视并及时处理，必要时减量或停用抗结核病药，要求患者增加随诊次数，尽可能住院治疗。联合规律使用抗结核病药才能保证疗效，按时定期随访才能及时发现药物的不良反应。在难以避免肝毒性发生的情况下，应签署治疗同意书，详细告知患者注意事项，提高患者对抗结核病药不良反应的认识和对医嘱的依从性，以配合治疗。

[1]端木宏谨，陆 宇.抗结核药不良反应概述[J].医药导报，2008，27(3):245－249.

[2]蔡雄茂，姚思敏，付向东，等.抗结核药物致肝衰竭死亡11例分析[J].中国防痨杂志，2003，25(3):140 －142.