重症肌无力危象患者气管插管或气管切开的管理

李安民 朱利伟 李 伟

1)河南商丘市第五人民医院 商丘 476000 2)漯河医学高等专科学校 漯河 462002 3)郑州大学第五附属医院心胸外科 郑州 450052

重症肌无力(myasthenia gravis,MG)是累及神经肌肉接头处(neuromuscular junction,NMJ)突触后膜乙酰胆碱受体(acetylcholine receptor,AchR)的一种常见的神经系统自身免疫疾病。以骨骼肌的无力和易疲劳性为主要特征,由乙酰胆碱受体抗体(acetylcholine receptor antibodies,AchRAb)作用于NM J突触后膜的A chR引起[1]。然而MG可因病情较重、手术前症状改善欠佳、手术创伤、感冒、月经等诱发因素而致肌无力危象,从而导致患者死亡。因此对危象患者积极进行气管插管或气管切开,给予规范合理的呼吸道管理可保证MG患者安全渡过危象期,提高治愈效果,降低病死率。现将资料完整的28例MG危象患者的呼吸道管理体会总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 28例MG危象患者均来自我院2005-03～2010-04住院确诊病例。MG的诊断根据典型病史、临床表现、疲劳试验阳性、抗胆碱酯酶药有效及神经重复电刺激递减等[2]。其中男10例,女18例,平均年龄(30.5±18.1)岁。其中26例采用经前胸第二肋间横断胸骨小切口行胸腺切除加前纵隔脂肪清扫术术后发生危象,2例因感冒诱发危象。危象患者给予药物及对症治疗后病情仍不缓解且加重,出现呼吸困难、缺氧、口唇紫绀、动脉血氧饱和度一直下降。急请麻醉科床前经口气管插管呼吸机辅助呼吸,插管过程中行心电监护,时刻观察呼吸和心跳变化。其中20例第1次插管成功,有5例患者1次插管未成功,紧急行床前面罩吸氧辅助呼吸后第2次插管成功,3例3次插管成功。气管插管成功后接呼吸机辅助呼吸,给予常规气管插管护理。插管3 d后7例患者危象缓解,练习脱机24～48 h可自主呼吸后拔管。其余21例危象不缓解(一般7 d),再行经环甲膜气管切开呼吸机辅助呼吸,气管切开插管常规管理。

1.2 呼吸道管理方法 运用呼吸机辅助呼吸者,必需经常检查气管导管固定是否牢固,最好做个标记,以防导管滑脱或插入过深,影响通气。同时依据患者情况设定呼吸机工作模式,一般采用辅助/控制通气模式(A/C),呼吸频率14～20次/m in,潮气量8～12m L/kg,氧体积分数30%～50%,吸呼比1∶1.5～2.5。必要时根据患者皮肤颜色、面部表情、氧饱和度、血气分析结果随时调整呼吸机参数。脱机采取间断停机,逐渐减少潮气量、氧体积分数、呼吸频率,当患者神智清醒、自主呼吸平稳、肌力恢复良好,血压、脉搏正常、呼吸道通畅时,即具备独立自主呼吸时撤机。密切观察患者面部表情、口唇及四肢末梢血运情况、勤听两肺呼吸音,如闻及痰鸣音应及时吸痰,同时湿化呼吸道气管内滴药,以利痰液的稀释。气管插管呼吸机辅助呼吸,同时配用阿托品以对抗胆碱酯酶药物的毒蕈碱样作用,减少呼吸道分泌物。若插管时间超过7 d,行气管切开。对插管患者常规留置胃管,充分提供胃肠营养,早期应用可防止肠内细菌移位、发生内源性感染。胃肠营养以清淡易消化富含纤维的食物为主,适当进行床上活动促进肠蠕动,有利防止便秘和腹胀。进行肠内营养时,应注意营养液的温度和控制输入速度,减少腹泻及腹胀的发生;同时应保持胃管通畅,抬高床头防止误吸造成吸入性肺炎。

2 结果

本组28例发生危象患者,呼吸机辅助通气时间2 d～1月,以SIM V+P.S模式过渡,基本均顺利撤机。其中25例患者安全渡过危象期,自动出院2例,1例因伴有长期严重的肺部感染,并且病情严重、全身衰竭而死亡。

3 讨论

通过MG危象期综合管理措施,特别是加强呼吸道管理,本组MG患者术后危象病死率为3.8%,较同期国内文献报道的17%～45%有了明显降低,对于气管插管或气管切开患者,一般情况下是密切观察生命体征,心电监护严密监测心率、血氧饱和度及血压,必要时进行血气分析。但对进食困难的患者应给予鼻饲,必要时可行胃肠外营养,以改善机体营养状况。注意维持水、电解质平衡,及时纠正由于各种原因出现的电解质紊乱。作者认为保持气道通畅、加强呼吸道管理的同时最重要的是合理使用抗胆碱酯酶药物及免疫抑制剂。28例患者均应用抗胆碱酯酶药,剂量因人而异,直到患者病情稳定,肌力明显增强、症状明显改善或消失。如果不稳定加用激素进行冲击治疗。最终是肌无力症状改善或消失,能够脱离危象期。

预防肺部并发症是呼吸道管理的又一关键所在[3]。对于气管插管肌无力患者,因抗胆碱酯酶药物的应用和咳嗽无力,痰不易咳出,常伴肺部感染及肺不张等并发症,但并发症又可诱发或加重肌无力危象[4]。故作者认为对气管插管肌无力患者除足量用抗生素、补足液体量、协助排痰外,可配用阿托品来对抗抗胆碱酯酶药物的毒蕈碱样症状,使呼吸道分泌物减少,必要时可进行湿化气道、气管内按时滴化痰药、人工吸痰和纤维支气管镜床边吸痰等来保持气道通畅。本组28例危象发生者,死亡1例,主要死因除了与患者病情较重有关外,还与并发肺部严重感染和经济状况有关。

对于机械通气的患者,因人工气道使其发声困难,精神上易出现抑郁、紧张、烦躁等。因此需鼓励和帮助患者树立生活信心,平时给予生活上照顾。我们通过“文字表达法”,编制呼吸机语言,适时与患者交流,增进与患者的沟通,尽量满足患者需求。如将常用词“吸痰、闷气、翻身”等写在卡片上,让患者眨眼、努嘴或伸手指等,必要时准备手写板,千方百计的以表达其需求。每日套管伤口敷料更换2次、气管内管消毒1次。覆盖无菌盐水纱布于套管口,吸入空气的湿度增加,从而减少痰痂形成;而吸痰对插管病人的刺激是很大的,可使心率增快、缺氧等。然而不及时、有效的吸痰又可造成呼吸道不通畅、窒息。因此要嘱咐主管护士细心观察,做到准确、适时吸痰,注意动作要轻柔、敏捷,严格无菌操作,吸痰时间应＜15 s。同时,需注意气管插管气囊有无漏气,为避免局部黏膜因受压过久坏死[5],要求每4 h放气囊1次。急性期每30～60 min进行1次血气分析,根据血气分析指数、年龄、体重、心率、血氧饱和度及时调整呼吸机工作模式及参数,控制FiO2＜60%。一旦患者自主呼吸有效,无自觉呼吸困难症状,全身情况良好,可逐渐撤离呼吸机。一般撤机的时机是吸气辅助压力值减至5 cmH2O,呼吸频率递减至4次/m in,患者血气正常、血压与心率稳定、神志清醒、呼吸平稳、血氧饱和度96%以上,吸净气管分泌物,而后撤机、拔管。拔管后床旁仍需配备呼吸气囊及呼吸机,以警惕肌无力危象再次发生。本组25例采用SIMV+P.S模式过渡撤机,均安全、顺利撤机,未再发生肌无力危象。

由此可见,对MG危象患者气管插管或气管切开实施有效、规范合理的呼吸道管理,包括呼吸道湿化、适时吸痰、防止肺部感染等措施,可保证MG患者安全渡过危象期,提高治愈效果,降低病死率。

[1] Ragheb S,Lisak RP.Immune regulation and myasthenia gravis[J].AnnN YAcad Sci,1998,841:210.

[2] 刘银红,许贤豪,崔丽英,等.胆碱酯酶抑制剂对重症肌无力电生理学检查结果的影响[J].中国神经精神疾病杂志,2008,11(34):654-657.

[3] 张清勇,杨鲲鹏,苏彦河,等.重症肌无力患者围手术期管理[J].郑州大学学报(医学版),2005,(1):11-13.

[4] 郑蔚,兰红.重症肌无力呼吸机相关性肺炎的预防和护理[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10(7):157.

[5] 黄彩颜,林月娇,窦婷,等.重症肌无力病人气管切开气道湿化及气管套管护理[J].齐齐哈尔医学院学报,2005,29(3):362-363.