体外循环心脏术后精神障碍原因及护理干预

孙宝利 陈颖华 叶亚阁 赵云萍

河南平顶山市第二人民医院心胸外科 平顶山 467000

我科2004-01～2009-03收治心内直视手术500例,其中术后出现精神障碍者10例,通过实施护理干预均顺利出院,3个月后随访均未再出现精神障碍。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 男7例,女3例,年龄23～54岁;复杂先心术1例,风心换瓣术4例,冠心搭桥术5例,均在体外循环下实施心内直视术,手术成功,术后伴有精神症状。

1.2 临床表现 手术后精神障碍是脑功能暂时性功能障碍[1],主要表现为谵妄和认知功能障碍,其特点是失去定向力、反应迟钝、兴奋躁动、烦躁不安、语言错乱、喊叫多言、或嗜睡、记忆力减退或出现幻视幻听等症状。

2 影响因素

2.1 对手术精神过度紧张、焦虑 患者术前处于焦虑、紧张甚至恐惧状态。心脏病人病程长、病情重,对手术的安全及预后顾虑较大。特别是一些经济条件差、文化水平较低的患者更是忧心忡忡,害怕花钱又没了命,再加上患者家属情绪不稳定,对手术没有足够的认识和对治疗费的过度关注等,都是造成病人术后精神障碍的重要原因。

2.2 环境因素 监护室内各种设备的响声、报警声、气管吸痰声以及工作人员的忙碌、紧张情绪、严格的探视制度等,均对患者造成负性心理影响。有时目睹临床病人的抢救、治疗会给患者造成进一步的精神刺激。监护室内灯光刺激,使病人昼夜交替消失,导致睡眠障碍,是引起术后精神障碍的重要原因[2-3]。

2.3 体外循环作用 研究表明,心脏术后精神障碍与体外循环转流时间、转流中的灌注压有密切关系。体外循环时间越长,缺血缺氧性脑损伤的可能性越大[4]。另外由于氧合器滤泡作用不够完善,变温时温差过大,血细胞破坏程度、血液吸引、微栓、滚压泵、抗凝、麻醉、输血、血液过度稀释等,或术中停跳、复苏后心脏搏动、心排血量降低,均可导致缺血缺氧造成脑损伤,轻度脑损伤仅表现为精神障碍。

2.4 各种管道的刺激 患者术后带有气管插管不能进行有效沟通,中心静脉置管、外周静脉管的不断治疗用药及动脉置管的间断测压等操作、胸腔闭式引流的持续挤压引流、尿管的刺激、手术伤口的疼痛及部分病人四肢约束,使患者不能更换体位,活动受到限制,带来不适,易产生紧张和恐惧心理。

2.5 患者性格特征 患者的本身心理素质可能与术后精神障碍有直接关系。如:情绪不稳、沉默寡言、多愁善感及依从者更易出现术后精神障碍[5]。

2.6 原发疾病的影响 资料显示,体外循环手术后精神障碍与高龄、术前并发高血压、糖尿病、脑血管疾病、主动脉粥样硬化有密切的关系[5-6]。在体外循环引起病理、生理改变的基础上,这些因素可加重脑损伤;另外,精神障碍与术前心脏功能减退、营养不良因素有密切关系[7],易导致患者出现精神障碍。

3 护理干预

3.1 心理护理 术前心理护理是防止术后精神障碍的重要环节[8]。(1)病人入院后全方位了解病人情况,针对病人的社会背景、家庭情况和心理特点进行指导。(2)简单介绍手术方法、麻醉方式、体外循环、手术历经时间、主刀医生的成功经验、术后恢复过程中的有关事项,使患者作到心中有数,减轻病人的恐惧、焦虑心理,使病人对手术建立较强的信心,增强自我效能感。(3)请入院病情重,术后康复顺利的患者,介绍自己的经验和术后恢复情况,使患者相信自己并非不治之症。(4)对一些经济特别困难的农村病人要详细讲明并让其知道:在治愈疾病的基础上,会尽量节约费用。并给予必要的帮助,取得病人信任,以积极的态度争取主动配合。

3.2 适应和改善环境 (1)努力创造良好的周围环境,保持病室内安静、清洁。(2)术前带领患者熟悉监护室内环境、各种治疗、抢救设备的工作状态、作用及患者术后应用这些设备的必要性和应用这些设备时的感觉,使病人心中有数,提高术后耐受性,增强其战胜疾病的信心。(3)术后尽量降低各种机器设备的音量和医务人员谈话产生的噪音。工作中做到“四轻”,尽量避免在患者面前讨论与患者疾病无关的话题。(4)护理人员应反复给患者定时、定向训练,当患者清醒后即告诉患者手术非常成功并表示祝贺,用亲切的语言告知患者现在所处的位置、时间、各种治疗情况及配合方法,为患者提供日历、钟表等工具,病情允许时为患者提供电视、音乐等,使其放松、减少孤独感。(5)适宜的温度、光线,确保有正常的昼夜循环睡眠,制定合理、周密的夜间治疗、护理计划,尽量减少干扰病人,做好晚间护理,使患者舒适入眠。

3.3 术中干预 (1)加强术中管理,维持充足的氧供,正常血压、水、电解质平衡和正确用药。(2)尽量减少体外循环、麻醉等带来的负面影响,为术后恢复奠定基础。如:选用优质的氧合器、管道等,预充稀释后血红蛋白维持在7.0～8.0 g/L左右,确保其携氧能力;排气要彻底,降温、复温时温差应保持在10°以内,尽量减少微栓形成;尽量缩短转流时间,转流中注意观察灌注压力,维持平均动脉压在50～70 mm-Hg,确保脑组织的有效血流量等。

3.4 加强各种管道的护理 (1)患者清醒后依靠呼吸机辅助呼吸时,护理人员应多用文字、面部表情、肢体语言等形式与患者交谈,及时发现心理问题,解除其紧张情绪。(2)做好躯体各种管道的临床护理,尽可能提早拔管,去除束缚。(3)积极镇痛,术后无痛和周密管理,可降低谵妄的发生率。

3.5 患者的性格特征对疾病也有举足轻重的关系 过度内向,有焦虑、胆小、抑郁的患者,护理人员应特别注意,严密观察,耐心倾听,并给予安慰、疏导,发现异常及时通知当班医生,共同处理以免引起精神障碍。

3.6 积极治疗原发病,保持机体内环境稳定 (1)及时补充血容量,根据血压、中心静脉压、末梢情况对血容量做出准确评定,并及时补充胶体,防止胶体渗透压过低造成间质水肿,注意观察中心静脉压和血钾的变化;(2)注意心功能的维持;(3)加强呼吸道管理,防止呼吸道感染和肺不张;(4)维持肾功能,准确记录每小时尿量,同时注意复查电解质,及时纠正电解质紊乱和酸碱失衡;(5)维持正常血糖等。

[1] 周静,周苏明.老年人手术后精神障碍临床分析[J].实用老年学,2006,20(1):46-47.

[2] 肖美莲,陶新陆.1例冠状动脉旁路移植术后患者精神障碍的原因分析及护理[J].护理学杂志,2006,21(8):64-65.

[3] Donchin Y,seagull FJ.The hostile environm en t of the intensive careunit[J].Cun Opin Crit Care,2002,8(4):316-320.

[4] 张剑锋,梅运清.冠状动脉旁路移植术后精神障碍的研究进展[J].中国医药导刊,2006,8(2):98-99.

[5] 李文慧,王克芳.心脏病人术后精神障碍的原因及护理干预[J].护理研究,2006,20(2):289-291.

[6] 张挺杰,杭燕南.体外循环心脏手术后精神障碍的发生机制[J].中国临床康复,2006,10(6):133-135.

[7] 唐绍强,景华,张石江,等.心脏术后患者精神障碍分析[J].医学研究生学报,2002,15(1):42-44.

[8] 姚永芳,聂海英,李岩.体外循环心脏术后精神障碍的原因分析及护理29例[J].中国实用护理杂志,2004,20(8):53-60.