护理程序在颅内静脉窦血栓形成合并脑出血、继发癫病人的应用

辛志芳 刘 琳

河南焦作市第二人民医院 焦作 454100

颅内静脉窦血栓形成(cerebralvenous sinus thrombosis,CVST)是缺血性脑血管病的一种少见类型,是一种静脉阻塞性脑血管病约占脑血栓形成的3.5%[1]。临床表现复杂多样,病情危重,其病死率极高,是神经科难治病之一,对重症CVST患者治疗效果往往不佳,病死率仍可高达50%[2-3]。我科于2009-06收治1例颅内静脉窦血栓形成合并脑出血、继发癫病人(经DSA确诊),通过实施整体护理,运用一定的护理程序,制定相应的护理目标、护理措施进行整体的、连续的、系统的人性化护理,有效预防了并发症的发生,提高了治疗效果。

1 临床资料

患者男,29岁,以头晕、阵发性四肢抽搐,左上、下肢力弱6 d为主诉入院。患者6 d前无明显原因出现头晕,继之蹲坐在地上,四肢抽搐,口吐白沫,呼吸困难,不省人事,持续2～3m in症状缓解,在当地医院查头颅CT示:脑出血。按脑出血继发癫治疗,效果差而转入我科室。体检:T 37℃,P 90次/m in,R 19次/min,BP 120/70mmHg(1kPa=7.5mm-Hg),神志呈朦胧状,双侧瞳孔等大等园,直径约2.5 mm,对光反射灵敏,言语清晰,呼吸平稳,诉头痛、无恶心,左侧上肢肌力3级,左侧下肢肌力4级弱,腱反射++,病理征阳性,大、小便可自控。既往身体健康,无高血压、糖尿病、肝炎、结核史。入院后查头颅CT示:右侧颞顶叶脑出血约15m L,脑脊液压力270mmH2O,全脑血管造影显示上矢状窦、右侧横窦血栓形成。经脱水、降颅压、控制并发症、抗癫、抗凝、活血化瘀等治疗痊愈出院。

2 护理程序

2.1 护理评估 护理评估在满足病人个体需求、维护病人舒适、安全方面占有重要地位,因此护理评估是护理程序的关键步骤。[4]从患者入院时起,主管护士即对患者进行全面评估,并对取得的资料进行分类、分析、归纳、整理。

2.2 护理诊断 根据评估资料,结合病人情况提出如下护理诊断:(1)恐惧、焦虑:与担心疾病治疗、预后及对家人、工作、经济带来影响有关;(2)知识缺乏:与缺乏脑出血、颅内静脉窦血栓形成治疗的知识,对新的检查治疗缺乏了解有关;(3)自我形象紊乱:与患病后生活不能自理有关;(4)潜在并发症:脑部再出血、脑疝、水电解质紊乱、有感染的危险、肢体废用综合征等;(5)舒适的改变:头痛与高颅压有关;(6)介入术后并发症;(7)躯体移动障碍、生活自理缺陷:与左侧肢体肌力下降有关;(8)有受伤的危险:与突然意识丧失,抽搐有关。

2.3 护理目标 (1)患者了解脑出血、颅内静脉窦血栓形成治疗的知识,对介入检查等有一定的认识,情绪稳定能积极配合治疗,能正确对待疾病,注意完善自我形象,其生活需要得到满足,能够接受家属及医务人员的生活帮助;(2)患者能识别引起头痛感的原因或加重头痛的原因,主诉头痛缓解;(3)患者不发生出血,及时发现出血先兆,无脑疝、感染等及介入术后并发症的发生;(4)患者肢体肌力、功能逐渐恢复,无不良运动模式;(5)无受伤的发生。

2.4 护理措施

2.4.1 心理护理:该病人为年轻男性,突然起病,家庭经济拮据,自身为家庭主要支柱,且对该病缺乏足够的了解,担心预后等。表现为恐惧、焦虑等。针对此种情况,详细收集病人资料,包括家庭环境、工作及文化程度等,与病人多交流沟通,给予安慰、鼓励,并向其提供有关的治疗、护理信息,使其焦虑和恐惧心理,稳定情绪树立战胜疾病的信心,积极配合医疗。同时做好家属的心理干预,使家属了解该病的严重性,争取家属的合作,使病人处于接受治疗的最佳状态,增强治愈信心。

2.4.2 预防和控制颅内压增高:预防和控制颅内压增高对治疗效果起着关键性的作用:绝对卧床休息,取头高位15°～30°;严密监测颅内压变化:上矢状窦是脑脊液及血液的回流通道,血栓形成后,两侧大脑静脉血回流受阻,脑脊液回流障碍,致使颅内压增高而出现头痛、呕吐、视盘水肿。严密观察患者的意识水平、瞳孔反应、运动功能和生命体征的变化,并注意其主诉。当患者出现头痛加剧,意识从清醒转嗜睡或昏迷,呕吐加剧呈喷射状,脉搏洪大、呼吸深而大、血压升高,提示有颅内压增高的可能[5],立即报告医生,做好抢救准备;避免剧烈咳嗽;保持情绪稳定;保持大、小便通常,为防止大小便不畅引起的颅内高压,必要时留置导尿,便秘者给予缓泻剂软化大便,必要时用开塞露通便等;认真落实控制颅内压增高措施:应用20%甘露醇和甘油果糖交替脱水降颅压,甘露醇的点滴速度为8～16 m L/min,保证用药效果。

2.4.3 加强基础护理:保持病室安静,治疗、护理尽量集中进行,减少刺激,严格卧床休息,加强翻身叩背,多饮水,预防坠积性肺炎、压疮、泌尿系感染等并发症的发生。给予高蛋白、高热量、高维生素饮食,限制钠盐摄入,＜3 g/d,以防止钠潴留加重脑水肿。

2.4.5 偏瘫肢体的康复护理:早期康复的介入是我们贯穿脑卒中单元理念综合治疗脑卒中的一项重要措施。[6]急性期绝对卧床休息,保持患肢良肢位摆放,病情稳定后,尽早进行肢体康复功能训练,即肢体的被动、主动运动,如:大、小关节的屈伸、旋转、内收、外展等活动,30 m in/次,4次/d,防止肌肉萎缩、关节畸形及促进血液循环以防止动静脉血栓形成。要求手法轻柔且各关节活动幅度须达到功能位,但不能过度牵拉防止病人头部摆动加重病情。

2.4.6 全脑血管造影的护理

2.4.6.1 术前护理:(1)心理护理:静脉窦血栓患者一般发病突然,患者对介入溶栓治疗缺乏了解,容易出现精神紧张、恐惧心理。因此术前及时仔细了解病人的心理状况,深入浅出的向患者及其家属介绍该手术的目的、经过、术中的配合、术后的注意事项等。消除其恐惧、紧张心理,树立战胜疾病的信心,使其积极主动配合治疗。(2)完成术前各项检查:凝血四项、血常规、心电图、肝功能、肾功能等。(3)备皮:备皮时轻柔,避免划破皮肤,观察穿刺处皮肤黏膜。(4)留置尿管,术前排尿。(5)术前4～6 h禁食水。(6)术前20 m in建立静脉通路,以备术中用药。(7)完成各种敏试,并详细观察记录结果。术前针应用(鲁米那、安定等)。(8)监测神志、瞳孔、生命体征,头痛、头晕、黑朦、肢体障碍等高颅压症状和皮层损害症状,做好详细记录。

2.4.6.2 术后护理:(1)心理护理:由于病人对此检查结果不能接受等,特别注意自身的点滴变化。从而出现烦躁、紧张等有关情绪变化。及时做好病人的心理护理,安慰病人并向其提供有关方面的知识,取得病人的理解与配合以减少术后并发症的发生。(2)保持病室清洁、安静、舒适。(3)穿刺部位的观察与护理:①体位:术后绝对卧床休息,保持下肢伸直、制动。但同时应注意预防压疮及下肢静脉血栓的形成,可将手轻轻置于双下肢小幅度按摩,避免受压时间过长,形成压疮及下肢静脉血栓。②观察:严密观察穿刺部位有无活动性出血、感染,穿刺侧肢体远端细小动脉的搏动情况,肢体肤色(有无皮下淤斑)、肤温、感觉等情况。若穿刺处出现局部血肿。应立即通知医生,监测生命体征,加压压迫止血。(4)给于心电、呼吸、血压、血氧饱和度的监测。严密观察神志、瞳孔、生命体征、有无呕吐、胸闷、气短、肢体活动情况及语言功能的变化,及时巡视病房,注意有无脑疝、脑梗死、肺栓塞的发生,严格交接班制度。如有异常及时通知医生处理。

2.4.7 抗凝治疗的护理:抗凝过程中,严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化,注意有无颅内出血及出血倾向的发生,脑静脉窦血栓形成抗凝治疗的主要并发症是脑内致命性出血。如患者出现意识障碍及新的神经科体征,应考虑颅内出血的发生。观察有无皮肤黏膜、牙龈、内脏有无出血倾向,大小便的颜色。并根据医嘱定时采血查凝血机制,以了解抗凝情况进食低脂富含粗纤维素的饮食,保持大便通畅,以减少用力排便,颅压增高。多饮水,以促进肾毒素和造影剂的排出,减少毒副作用。严格按医嘱给药,观察药物效果及药物不良反应,抗凝药物使纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶,因而可溶解血栓,主要不良反应为出血。在使用过程中需监测凝血情况[7]。给药的浓度、时间、剂量用微量甭调节,加强巡视,确保管道通畅。

2.5 护理效果评价 提高护理人员的思想素质和认识问题的能力,充分使其将学习的理论知识和实践护理相结合,积极主动有目的的实施护理,及时解决患者的护理问题,有力的保证了护理质量。通过与患者及其家属的有效沟通,密切了护患关系,增加了患者对护士的信任度。及时恰当的心理护理,疾病知识健康教育使患者的不良情绪得以及时处理,并使其及时了解相关疾病知识,积极配合治疗、护理。通过动态的、连续的、科学的护理,认真的肢体康复功能训练,患者生命体征平稳,头痛症状消失,肢体功能得以康复,有效的避免了一切并发症的发生,使患者得到了最大限度的康复。

3 结果

对患者运用护理程序,实施全方位的护理后,患者情绪稳定、乐观,能积极配合医疗护理,期间出现一次高颅压、癫发作、肢体肌力下降。经护士及时发现、及时抢救处理后,转危为安。无脑疝、感染、介入术后等并发症的发生,肢体肌力恢复正常。

4 讨论

护理程序是一个综合的、动态的、连续的过程,是科学的工作方法。整体护理就是用护理程序这种先进的工作方法解决病人实际问题,真正满足病人的护理需要,提高护理质量。运用评估、诊断、计划、实施、评价来解决病人的问题,是护理模式转变的充分体现[8]。护士通过运用护理程序,增强了工作的责任心,提高了护理质量,有效的增进了治疗效果,预防和减少了并发症的发生。

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