糖尿病肾功能衰竭腹膜透析植管围手术期的护理

马晓萍 王小藕

河南焦作市第二人民医院肾病内科 焦作 454150

我科于2007-01～2009-10对25例糖尿病肾病终末期患者进行了腹腔植管术前和术后护理,取得良好效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共25例其中男16例,女9例;年龄最大68岁,最小25岁。均诊断为糖尿病并慢性肾功能衰竭。糖尿病史最长为30 a。最短为 8 a。口服降糖药10例。应用胰岛素治疗者15例,既口服降糖药又应用胰岛素者6例。

1.2 术前护理

1.2.1 健康宣教:术前1周由主管医生首先与患者及家属进行沟通,向患者介绍腹腔植管术的相关知识,让患者了解腹膜透析的基本原理、方法和优缺点。给患者充足的时间考虑,并进行选择。腹透护士告知患者饮食要点:低盐、优质蛋白、糖尿病饮食。每日的主食量控制在250～300 g;多食蔬菜,每日1000 g或更多。对血糖波动较大的患者,嘱其按时口服降糖药或注射胰岛素。植管前患者的血糖均控制在正常范围。

1.2.2 心理护理:对于腹腔植管,本组患者均为首次,都表现出紧张、焦虑,多数担心术后切口愈合不良。对此,主管医生和腹透护士多次与患者进行接触,倾听患者诉说,了解患者所想。因人而异进行解释,消除其紧张、恐惧心理。或请植管成功的患者介绍感受,来鼓励未术者,并帮其树立战胜疾病的信心。

1.2.3 术前准备:准备无菌室及腹膜透析植管所需用一切物品。进行术前常规检查如:血常规、凝血四项、输血前四项、血糖及生化心电图等;术前备皮范围为剑突下至大腿上1/3处。洗澡,做好脐部清洁;术日前晚对失眠者适量给予镇静剂使用;保持大便通畅,对手术前日未排大便者,当日凌晨给以清洁灌肠,术前早晨嘱患者禁食,暂停服降糖药或注射胰岛素。测生命体征,术前1 h遵医嘱预防性应用抗生素,排空膀胱。

1.3 手术方法 主刀医生和助手各一名,护士将所备手术包及消毒物品、无菌盐水等放于手术台上。在无菌条件下,局部浸润麻醉后进行外科植管。选择切口在正中线旁脐下2～3cm,长2～4cm用2%的利多卡因局部麻醉,切开腹壁到腹膜,在腹膜上切开约0.5cm的小口,以刚好能通过腹膜管为宜,将充有肝素盐水的腹透管在铜丝引导下插入膀胱(子宫)直肠凹处,以患者有轻微的便意感为适度,然后拔出铜丝,用少量无菌盐水试透,如果顺利,则收紧并结扎荷包缝线,皮下隧道固定腹透管。选择手术切口应以患者方便进行腹透操作为宜,避免腰带结扎处、皮肤皱褶处及原有手术瘢痕处。所用腹透管均为百特公司生产的双涤纶套Tenckoff管。

1.4 结果 25例植管顺利,术后切口愈合良好22例,3例发生植管处渗漏;腹透管通畅无移位23例,2例发生腹透管阻塞移位。3例渗漏经过无菌换药和延迟透析,5～7 d切口均干燥无渗液;2例发生阻塞移位,均为粪块压迫腹透管,给予灌肠,排便后腹透管通畅。

2 术后护理

2.1 一般护理 嘱患者卧床休息,用腹带加压包扎手术切口处。告知患者如果咳嗽、翻身或下床活动时,要用手按压切口处,避免引起腹压升高,影响伤口愈合。安排单人房间,内备专用拖把、拖鞋、消毒液、洗手液,用紫外线照射消毒房间2次/d,30min/次。湿式拖地2次/d,护士进行腹透操作时严格执行无菌技术。

2.2 饮食指导 术后当日先进流食,如无不适,可逐渐改为半流或正常饮食。嘱其进食低盐、低糖、优质蛋白、高维生素易消化饮食,多食蔬菜,盐摄入量在2～3 g/d,蛋白质摄入在1.0～1.2 g/(kg·d),以牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼为主。保持大便通畅,由于术后活动量较少,为避免便秘,根据患者情况,分别给予不同剂量通便药物应用。除2例患者开始发生便秘,其余患者均无异常。各种病因导致的慢性肾功能衰竭都将引起血糖及胰岛素的变化。一方面由于胰岛素在肾脏灭活受阻及尿毒症时血液中胰岛素样物质的增加,可导致自发性低血糖,而周围组织对胰岛素抵抗可导致血糖升高。如何正确地使用胰岛素就成为更为重要的问题。查血糖1次/2d,每次至少查早餐前后及睡觉前三个点的血糖,根据血糖水平调整所用降糖药物。

2.3 做好护理记录 遵医嘱给予不同浓度的腹透液进行透析,并根据血糖情况,加胰岛素于腹透液中。腹腔内注入的胰岛素主要通过门静脉进入肝脏,腹腔内注入的胰岛素可持续而稳定地被吸收,克服了皮下用药时注射深度、周围循环状态及活动对其吸收的影响。定时测量生命体征,观察切口有无渗血、渗液。记录24 h尿量和腹透液超滤量。观察腹透液有无混浊、絮状物等。每日测量体质量,观察患者病情变化并记录在护理记录单上。其中2例患者在植管后第3天发生出冷汗、嗜睡等低血糖反应,与植管后患者活动少,进食量少而降糖药物未及时调整有关。

2.4 导管及出口护理 导管要妥善固定,避免牵拉、扭曲和压迫。告知患者在上衣内面缝制口袋将导管放植固定,简单易做,效果良好。术后若敷料干燥无渗液渗血,可不予处理。若有渗液渗血,及时予以无菌换药,每日或隔日换药一次。换药时勿牵拉导管,并注意观察切口处有无红肿热痛等感染症状,如有感染症状,按感染伤口换药。本组患者除3例渗漏外,均无感染。

2.5 常见腹透植管并发症的护理

2.5.1 腹痛腹胀:若出现此种症状,可能与放液或排出速度过快有关。可适当减慢灌入或排出速度。同时观察体温变化,如果＞38℃,应警惕腹膜炎发生。本组患者术后均出现不同程度的腹痛腹胀,1例发生轻度腹膜炎,经治疗好转。

2.5.2 出血:可能与手术时血管结扎不紧或凝血机制较差有关。绝大多数经腹透液几次交换后,腹透液可变为正常颜色。若有显性出血,除用止血剂外,需手术止血。本组患者均无明显出血。

2.5.3 渗漏:可以从透析管周围渗漏,也可自手术切口露出。本组患者有3例发生从切口处渗漏,经无菌换药,延迟1周进行透析后愈合良好。

2.5.4 灌入或引流不畅:了解患者排尿排便情况。可能与便秘,粪块压迫腹透管有关;也可与患者植物神经功能紊乱,尿潴留压迫腹透管有关;还可能与腹透液内有纤维蛋白等絮状物阻塞导管有关。此时,可让患者变换体位,下床活动,用热毛巾敷下腹部,应用导泻剂或进行灌肠。必要时做腹部X线检查,如发生导管移位或其他情况,需再做手术解决。本组患者有2例发生引流不畅,经灌肠后症状缓解。

3 出院指导内容

包括:(1)回家所需腹透环境和物品准备。(2)腹膜透析操作及注意事项。(3)饮食、药物及活动指导。(4)心理指导。(5)并发症预防。出院指导内容安排在出院前2周进行,由腹透护士负责对患者及家属进行集体讲课,2次/周。出院前通过提问、检查操作来了解患者及家属掌握腹膜透析相关知识情况,对存在问题单个进行讲解,直至其熟练掌握。

4 小结

腹膜透析植管术是肾功能衰竭患者进行腹膜透析的首要步骤。而糖尿病并肾功能衰竭患者只有在术前和术后将血糖控制在稳定水平,才能使腹腔植管术后伤口按期愈合,从而保证腹膜透析顺利进行。而优质的系统化整体护理,对稳定患者情绪,保持良好心态,提高自我防护能力及生活质量起着不可替代的作用。糖尿病肾衰竭腹膜透析最终持续时间有待进一步研究总结。