麻杏石甘汤、桂枝加桂汤案例分析——刘渡舟医案(六)

(中国中医药出版社 刘观涛)

麻杏石甘汤、桂枝加桂汤案例分析
——刘渡舟医案(六)

(中国中医药出版社 刘观涛)

麻杏石甘汤:郑某之子,初春出麻疹,疹未齐而骤回。身热高至39.8度。气喘鼻煽,环口发绀,证情十分严重,脉数而滑,舌苔黄褐而干。

对于麻疹的具体治疗,因为这个病种已很少见到,大多数当代医生都非常陌生。但对于中医而言,更重要的是掌握大局(六经、六证),大局已定,那么针对大局的治疗往往就能够一通百通,不治麻疹而麻疹自治。当然,如果当代医生能够多了解一些关于麻疹的医学治疗知识,就更好了。

脉数而滑,舌苔黄褐而干,发热,喘,根据如上症状,第一个感觉是此证可能为里热证。那么,热到什么程度呢?是白虎汤证?承气汤证?栀子豉汤证?麻杏石甘汤证?竹叶石膏汤证?要一一细辨。

此热有喘,承气汤证、麻杏石甘汤等诸多方剂均符合,如何细辨呢?还可采取另一条思路:此证有喘,如果热类方剂过多不好筛选,也可从喘类方剂中进行筛选,或者最后找喘类方剂和热类方剂的交集。总之,六经、六证、药证都可以作为我们临床辨析的切入口。

喘类方剂有:桂枝加厚朴杏子汤(太阳病:汗出,喘);麻黄汤(太阳病:无汗,喘);麻杏石甘汤(太阳阳明病:有汗或无汗,喘);白虎加人参汤(阳明病:腹满,喘);葛根芩连汤(汗出,喘);大承气汤(阳明病:腹满,喘)。

对于这样的危急病症,必须综合多种症状,至少有可能出现的方证进行逐一辨析,才能够确认最终采用什么方剂。

可能正是因为病情严重,使得刘渡舟先生无暇将更多症状记录下来,所以我们难以仅仅根据此医案提到的寥寥症状,就贸然决定应用某方剂。这里我们仅仅以两个方剂的鉴别,来说明本病案的思考方法。

桂枝加厚朴杏子汤也治疗“汗出,喘”、麻杏石甘汤也治疗“汗出,喘”,这两个方剂有什么区别呢?喘有多种原因,比如说气证的气上冲(如桂枝加厚朴杏子汤证)、热证的麻杏石甘汤或白虎加人参汤或大承气汤等,六经、六证都要考虑。

我们看本例刘渡舟先生最后选择了什么方剂呢?刘渡舟先生用了麻杏石甘汤加减(麻黄2.4g,杏仁9g,生石膏18g,甘草1.5g,桑叶6g,羚羊角1.2g,瓜蒌仁6g,浙贝母6g)。服用1剂热退而喘平,前胸后背透发痧点甚多(但咳嗽仍甚,转方以桑菊饮加蝉蜕、贝母、竹茹、玉竹等药调理而愈)。对于麻杏石甘汤,我们可以根据其组成其方的药证,来“以药测证、以方测证”,以便在临床上达到“以证用药”。麻杏石甘汤的组成为:麻黄+甘草+杏仁+石膏。对于发热症状,比太阳病桂枝汤、麻黄汤的发热要重,但又没有达到阳明病白虎汤、承气汤的热甚,既不是淅淅发热,也不是蒸蒸发热,而是“无大热”。对于汗出情况,既不是微汗的桂枝汤证,也不是大汗的白虎汤证,汗出较多,黏稠,气味较重。

特别注意:对于此方证,有汗、无汗皆可以。因为本方证重用石膏,而石膏清热有汗、无汗都可以。

桂枝加桂汤证:崔某,女,50岁。其病颇奇,自觉有一股气从两足沿阴股一侧往上行,至小腹则胀,至心胸则闷、悸(气短心悸),头出冷汗。少顷气往下行,诸证亦随之而消。每次发作均有欲死的恐怖感,精神极为紧张。素患腰酸、腰冷、带下等症,面色青黄不泽,舌质淡嫩,苔白而润,脉弦数无力。

气上冲,属于气病,大致有桂枝汤、桂枝甘草汤、桂枝加桂汤、苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、旋覆代赭汤等可以治疗气病。

桂枝汤(其气上冲,鼻鸣干呕);桂枝甘草汤(叉手自冒心,心下悸欲得按);桂枝加桂汤(气从少腹上冲心);苓桂术甘汤(心下逆满,气上冲胸,起则头眩);苓桂枣甘汤(脐下悸,欲作奔豚);旋覆代赭汤(心下痞硬,噫气不除)。

对于这些气病的方证,该如何区分呢?桂枝汤的气冲,比较轻微,所以可以排除。桂枝甘草汤、桂枝加桂汤的气冲较重。苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤要有水湿的病机,比如脉滑、舌滑、小便不利等。本病例水湿的病机不明显,所以这两个方剂不考虑。旋覆代赭汤主要治疗胃虚而致水湿,气不上冲而只是噫气。

桂枝甘草汤和桂枝加桂汤都治疗较重的气冲,又该如何分辨呢?桂枝甘草汤虽然有人说是桂枝汤的简方,但实际上其组成的桂枝和甘草的量都比桂枝汤加大了很多倍,桂枝汤解表的作用已经消失殆尽,所以只有治疗气上冲的作用;而桂枝加桂汤则是桂枝汤加桂枝,保留了桂枝汤的解表作用,同时也能治疗气上冲。

由上可知,我们必须要看本病案是否表证较为明显。根据详细询问诊查,比如脉浮、恶寒、身疼痛等,如果有这些症状,则用桂枝加桂汤,如果没有,则用桂枝甘草汤。

刘渡舟先生认为:此证当属“奔豚”,然而气不从少腹却沿少阴经脉上窜,实为临床罕见。方以桂枝加桂汤降逆。另送黑锡丹6g(温阳镇冲)。每隔1日服1剂,服5剂而病愈。